《内经》"中气不足，溲便为之变"的理法方药运用
近月来，我们在门诊上经常遇到一些大小便失常的病例。顾师每遇之，多以温阳健脾、补中益气等法，选补中益气汤或升陷汤加减治疗这类病症，多获良效。为此，我们特请顾师讲解这方面的理法方药运用经验。
顾师说，这个问题正如《内经·灵枢·口问篇》所云"中气不足，溲便为之变"的经典论述。此一论述的核心，是指人的中气不足可导致大小便出现反常。其中大便异常主要包括便秘和便溏泻;小便异常则指尿癃闭和尿频、尿失禁。所谓中气者，中焦脾胃之气也。脾胃为后天之本，主纳运，乃气血生化之源，又为人体气机升降之枢纽。人的二便正常排泄，需赖中气为之转输，若中气虚弱可导致二便异常。可见，凡二便失常的病症除了膀胱、肠道本身的器质性病变所致者外，从功能而言，往往多因脾胃阳气虚损所致。当然，某些病症也会牵涉到肝、肾，如肝之疏泄功能失调和肾之阴阳虚损等。从临床所见，由脾胃病变引起的便秘有实秘与虚秘之分，实秘者大便干结，数日一行，伴口干口臭，腹胀或痛，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉多弦滑或沉实有力。虚秘者，又有气、血、阴、阳亏虚所致之不同，如中虚气陷之便秘，平素常便意不显，大便或结或不结，临固努责亦不得便出，伴有神疲乏力，气短懒言，小腹坠胀，舌淡、脉弱。缘于脾气虚弱推便无力，清气不升，浊阴不降，以致大肠传导失司，治宜益气健脾，升清降浊。一旦脾气健旺，中焦气机恢复清升浊降之功能，则大便自通。故在临证时切不可一见便秘就用通里攻下方药，以求一时快利，而留有后患。因此，对于便秘者，应详辨虚实、寒热、气血、阴阳等由何虚、何实所致，进而选用相应方药，否则易犯虚虚实实之戒，非但大便不通，甚至衍生他疾。诚如前人所云∶"如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而继又闭矣。"
临证所见，大便的变化主要为便秘和便溏两个方面。而与中气不足密切相系者，如老年人的便秘、产后便秘、病中病后体弱便秘等，皆可因脾气虚弱，推动大便下行的动力不足，进而导致大便在肠道内滞行而秘结。治之则以补中益气为主，以增强中气推行大便的动力，必要时还用补血养阴润肠通便的方药配合，对此证常选用补中益气汤合积术丸，或再合五仁丸加减。而此证所用方中应突出使用白术的剂量，一般不应少于 30g，且当归要用到 20g左右，还可加肉苁蓉配合治之。对于大便稀溏、次频者，也常因脾气虚弱，运化水湿不力，导致便溏或便下溏垢不爽而便量不多，此与上述便秘治之则异。对此，治之应既要补气，又要健脾助运化湿，临证多用参苓白术散或补脾益肠丸(黄芪、党参、延胡索、赤石脂、当归、白芍、白术、砂仁、广木香、防风)加苍术、炒薏苡仁、泽泻等。顾师指出，不论便秘还是腹泻，二者皆离不开健补脾胃中气为主，有时也涉及调肝、补肾，因肝主疏泄，性喜条达，能调畅气机使大便顺畅。顾师常选痛泻要方或四逆散在治疗便泻或便秘病症中的配合运用，疗效理想。因于痛泻要方主要功效是调理肝脾，而久病泄泻，也与肾的关系密切，可温肾暖土以止泻。如五更泻，多因肾阳不足，火不暖土所致，可用四神丸合附子理中汤，有时亦用痛泻要方配合治之，通过调理肝、脾、肾功能，每可取得显效。顾师临证对调补中气，不仅使用补中益气汤补益中气，若脾气亏虚，据证也可选用参苓白术散，或脾虚气滞则用香砂六君子丸，或香砂平胃散。若脾虚久而虚寒甚者，则配附子理中丸等。这是根据病情需要扩增了调补中气的范围，以应调治大便异常的病症之需。
临证还可见到由于中气不足致升清降浊功能失常，从而引起小便异常的病症，如致癃闭，或可出现尿频、尿急、尿失禁。此因人体尿液的排泄，虽赖肾与膀胱气化、肺气肃降，而脾气虚弱，中气不足，也可使转输失常，清浊升降无力;更可使补充肺、肾之气乏源，以致肺失肃降及肾之气化无力，从而出现尿癃闭而排尿不畅，以中老年人患此症者较多。顾师认为，对于癃闭之疾，虽病位在膀胱，然与脾之转输、肺之肃降、肾之气化功能失常密切相关。因为中焦为人体气机升降之枢纽，中气不足，脾失转输，清气不升，则浊阴难降。脾肺气虚，肺气失于肃降功能，上源之水不能转输膀胱，亦致癃闭。肾气虚而不能助膀胱气化也易生癃闭之疾。临证可见小便失常外，还伴乏力，纳呆，气短懒言，小腹坠胀等症。此证虽病位在肾与膀胱，但病变的关键在脾气虚弱，故治之亦应补中益气，用补中益气汤或升陷汤加减，以升清为主法，配以活血、通利、降浊法治之。若见小腹两侧瘀胀明显者，可再配四逆散以疏调气机，有助于癃闭兼症的消除。对于肾病中、晚期出现尿少、尿癃闭、纳呆、呃逆不已，全身肿胀明显的肾衰重症，临床上也可用补中益气主法方药，配合肃降肺、胃之气或宣发肺气治法方药，此即提壶揭盖治法，顾师常用杏仁、紫菀、竹茹、法半夏、桔梗、枳壳等佐入方中，以治此等癃闭、关格重症。临证还见尿失禁也有因脾气不足，肺失肃降，肾之固摄缩泉力度不够，而致尿频、尿急，甚至尿失禁的，而这种病症多为尿意频数，但每次尿量并不多，且无尿灼痛，尿检亦无异常，同时多伴小腹坠胀，神倦乏力，面色萎黄，舌淡，苔白，脉细而弱。治此证若单纯补肾固摄则其效不显，或效也不能持久。若误用清利下焦湿热方药治之，则病益甚。应以补中益气、升阳举陷，与益肺、补肾、固摄并投，方可显效且能持久，并可收功。例如，对于乳糜尿的辨治，其症可见尿如米泄水，或有乳糜凝块等，并伴有形瘦，面黄，纳少，腰酸，乏力易倦，过劳则病重，舌淡，苔白，脉弱。此时应用补中益气汤，或用升陷汤，再加芡实、莲须、粉草藤、石菖蒲、射干、水蛭粉、金樱子、桑寄生、五味子、山萸肉等就能获效。
顾师强调，对"中气不足，溲便为之变"的理解，应抓住其核心病机是"中气虚弱"，当用补中益气为主的治法，必要时再配宣肃肺气、疏肝、补肾等法。其主要适用于中气虚弱证及久病兼见虚中夹实之证。其实者，多为气滞、血瘀、湿聚、石阻等，但皆应在用"补中气、举陷气"这一核心治法的基础上，据证适当选用宣肃肺气，或补肾温阳，或疏肝调气，或活血化瘀，或清利下焦湿浊，或化石通淋等治法方药的配合，方臻全面而有效。由此可见，准确理解《内经》中的相关经文，有助于临证扩大视野，并扩充治疗思路，也有助于我们提高辨治一些疑难重症的疗效。
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