基于《内经》试论糖尿病从脾施治

　　糖尿病属《内经》“消渴”范畴 ,历代医家多以 上、中、下三消认证 ,而从肺、从胃、从肾施治。笔者诊 治本病多从脾施治并积有体会 ,现作初步论述 ,以为 佐证

1 从脾施治的理论根据

　　糖尿病的发生 ,正如《灵枢· 五变》云: “五脏皆 柔弱 ,善病消瘅”。 而《灵枢· 本脏》更明确指出: “脾 脆善病消瘅” ,可见素体脾脏等脏气虚弱是本病发病 的基础。 《素问· 奇病论》说: “此人必数食甘美而多 肥也 ,肥者令人内热 ,甘者令人中满 ,故其气上溢 ,转 为消渴”。而在《医门法律》中更指出“肥而且贵 ,醇酒 厚味 ,孰为限量哉 ,久之食饮酿成内热 ,津液干涸 , … …愈消愈渴 ,且膏梁愈无已 ,而中消之病遂成矣”。 可见过食肥甘 ,醇酒厚味 ,则内蕴湿热 ,灼津伤脾 ,成 为糖尿病的重要发病因素。

　　《内经》云: “思伤脾” ,“二阳之病发心脾 ,有不得 隐曲 ,… …其传为风消”。 《灵枢· 五变》中亦有因郁 怒气逆 ,化火灼津而为“消瘅”的记述。至金· 刘河间 更指出精神因素亦可导致本病。他说: “消渴者 ,…… 耗乱精神 ,过违其度之所成也”。此乃五志过极 ,忧郁 思虑 ,郁久化火 ,伤及脾胃之阴 ,令人口渴易饥 ,亦因 脾失肝之疏泄 ,布津之能减退 ,则使肺燥津伤而作口 渴 ,精微下溜而为多尿。此外 ,劳逸失度 ,久病重证损 及脾气 ,脾气下陷亦可形成口渴多饮、多食、尿频、尿 多、尿混等证。可见 ,糖尿病的发生 ,无论是因饮食不 节 ,还是情志失调 ,抑或劳欲过度、劳倦内伤等无不 直接涉及到“脾”。故笔者认为糖尿病的发生“其本在 脾” ,此即在病因病理上为糖尿病从脾施治提供了理 论根据。

　　关于糖尿病的产生根源 ,正如《圣济总录》云: “消渴饮水过度 ,内溃脾土 ,土不制水”。 《灵枢· 五 邪》载: “邪在脾胃 ,则病肌肉痛 ,阴气不足 ,则热中善 饥”。 《内经》认为“脾主肌肉” ,还说“中消者 ,中焦病也 ,多食善饥 ,不为肌肉而日加消瘦 ,其病在脾胃 ,又 谓之消中也”。更有“脾病者身重善饥 ,肉萎 ,足不收 , 行善瘛” ,“脾脉微小为消瘅”的记载。晋· 王叔和曰: “脾脉实兼浮 ,消中脾胃虚 ,口干饶饮水 ,多食亦肌 虚”。 而《张氏医通》云: “三消久而小便不臭 ,反作甜 气 ,此脾气下脱…… ”。近代名医张锡纯在《医学衷中 参西录》中说: “消渴一证 ,古有上中下之分 ,谓其证 皆起于中焦而极于上下。……至谓其证起于中焦 ,是 诚有理 ,因中焦月萃病 ,而累及于脾也。 … …迨至月萃病 累及于脾 ,致脾气不能散精达肺则津液少 ,不能通调 水道则小便无节 ,是以渴而多饮多溲也”。 再有一种 形体虚胖而不瘦之糖尿病患者 ,多伴纳呆脘痞 ,腹胀 便溏 ,面足浮肿 ,舌淡胖 ,苔白腻 ,良由痰湿内滞 ,亦 因脾虚失运所致。

　　近年有人对《素问》、《灵枢》中的“脾”和现代医 学的“胰”从解剖、生理、病理诸方面加以考证 ,认为 从整体观念认识中医的“脾”即包括现代医学的 “胰”。如从解剖上看 ,《难经· 四十二难》中说: “脾扁 广三寸、长五寸 ,有散膏半斤 ,主裹血”。张锡纯也说: “月萃 ,脾之副脏 ,在中医书中 ,名为`散膏’ ,即扁鹊《难 经》所谓 ,脾有散膏半斤也。月萃尾衔接于脾门 ,其全 体之动脉又自脾脉分支而来 ,故与脾有密切关系”。 可见脾脏与胰腺连在一起。再从生理上看 ,现代医学 的“胰”既能消化糖类食物 ,又能分泌胰岛素 ,调节糖 代谢 ,使之能为组织所利用而发挥其生理作用 ,这些 “胰”之生理功能与中医“脾主运化”、“游溢精气”等 生理功能极为吻合。 至于病理方面 ,现代医学认为 , 糖尿病的发生与胰腺中的胰岛功能减退 ,分泌胰岛 素相对或绝对不足有关。中医则认为是“脾脆”所致。 因此 ,考证者认为《素问》、《灵枢》中所说的“脾”内含 现代医学的“胰”及其部分功能。 而前述糖尿病的病 因病理多宗《素问》、《灵枢》之说 ,此亦为我们提供了 从“脾”施治本病的重要依据。

　　综上所述 ,从糖尿病的病因病理和临床表现产 生根源 ,以及对古代“脾”与现今“胰”之考证来看 , “脾”在糖尿病的发生、发展过程中所处地位相当重 要。 因此 ,我们诊治本病必须根据临床表现从脾施 治 ,必要时辅以治肺、治胃、治肾、活血化瘀等原则 , 效果更为显著.

2 从脾施治的临床运用

　　1 滋清脾胃法 ①适应范围: 多用于素体内热炽盛 ,或肝郁化 火 ,嗜进醇酒厚味 ,或者肾虚火浮的糖尿病症状明显 且重的患者。②症状特点: 口干舌燥 ,烦渴多饮 ,消谷 善饥 ,胃中嘈杂 ,烦热 ,汗出 ,形瘦 ,便干 ,尿频量多而 黄浑 ,舌质偏红 ,舌苔薄黄 ,脉洪数或滑数。 ③代表 方: 益胃汤合白虎加人参汤加减。④常用药: 生地、沙 参、知母、石膏、花粉、玄参、淮山药、黄连、升麻、芦根 等。 ⑤加减: 若肺热口干咽燥较甚者 ,加黄芩、地骨 皮;气短自汗神萎脉弱者 ,加黄芪、党参、五味子;若 大便秘结 ,解之不畅 ,可暂合增液承气汤;口舌生疮 , 肌表多发疮疖者 ,加银花、连翘、赤小豆等。

　　2. 2 健脾运中法 ①适应范围: 用于病程较长 ,稍劳或饮食不慎 , 即可引发或加重 ,平素脾胃虚弱表现较为明显 ,病情 多处于缓解或迁延阶段者。 ②症状特点: 口干欲饮 , 但饮水不多 ,纳后脘痞不舒 ,腹胀而痛 ,肠鸣 ,便溏 , 小便混黄 ,面足轻度浮肿 ,面色萎黄 ,神疲乏力 ,动则 汗出 ,舌淡红或花剥 ,中有裂纹 ,苔薄白 ,脉细弱。 ③ 代表方: 参苓白术散合香砂六君子汤加减。 ④常用 药: 党参、白术、黄芪、山药、扁豆、鸡内金、茯苓、木 香、花粉、葛根、甘草等。⑤加减: 若泄泻日久 ,脾虚挟 湿 ,肠鸣漉漉 ,舌苔白腻 ,加苍术、厚朴;泄泻日久 ,舌 偏红 ,或舌苔花剥 ,中有裂纹者 ,选加乌梅炭、白芍、 木瓜等。

　　2. 3 芳化醒脾法 ①适应范围: 可用于素嗜肥甘 ,湿热内蕴 ,脾运 不健 ,痰湿内生 ,病程较久 ,病势缠绵者 ,多见于肥胖 型痰浊湿热内蕴之糖尿病患者。②症状特点: 口干口 渴 ,渴不多饮 ,口中时有甜味 ,纳谷不香 ,脘部痞胀 , 便溏或干 ,小便短黄而浑 ,尿中有泡沫 ,形体肥胖而 不瘦 ,舌质红 ,舌苔板腻罩黄 ,或苔黄燥少津 ,甚则舌 面如木砂纸状 ,脉濡细涩或滑数 ,或弦滑。③代表方: 甘露消毒丹合胃苓汤加减。④常用药: 茵陈、藿香、佩 兰、苍术、党参、石膏、瓜蒌皮、菖蒲、法半夏、黄连、地 锦草、花粉、蔻仁。 ⑤加减: 若痰热内蕴 ,证见胸闷脘 痞 ,脘胁作痛 ,夜寐多梦 ,口苦 ,苔黄腻者 ,可合黄连温胆汤、白金丸应用;若见胸闷 ,胸痹心痛 ,可能伴发 冠心病者 ,当配合瓜蒌薤白半夏汤加减应用 ,另服冠 心苏合丸。

　　2. 4 补气升陷法 ①适应范围: 用于因久病重证耗伤元气或劳逸 失度 ,过劳伤气 ,中焦脾气虚陷 ,多为病程较长 ,反复 发作 ,病情渐重的患者。②症状特点: 咽干口渴多饮 , 口淡无味 ,心慌气短而喘 ,不耐劳作 ,动则易汗 ,小便 量多 ,次频或短黄 ,大便干结 ,小腹坠胀 ,形体消瘦 , 肢软无力或有寒热 ,或神昏健忘 ,或有脱肛 ,舌淡少 苔 ,脉来沉迟微弱。 ③代表方: 补中益气汤合升陷汤 加减。④常用药: 黄芪、党参、山药、石膏、花粉、知母、 玄参、升麻、柴胡、甘草。⑤加减: 若气虚为著 ,方中党 参、黄芪剂量应大于常量。 如久病动则气喘汗出 ,可 选加胡桃肉、山萸肉、枸杞子、五味子;心慌 ,心悸明 显者 ,可加枣仁、柏子仁;头晕头昏由于气血亏虚者 , 可选加首乌、当归、白芍等。

　　2. 5 补益脾肾法 ①适应范围: 可用于劳欲过度 ,房事不节 ,耗伤 肾精 ,导致阴虚阳浮。或久病阴损及阳 ,肾阳不足 ,脾 阳不振 ,甚则出现阴竭阳亡之危重局面。 ②症状特 点: 若以肾阴偏虚 ,则见溲频量少而浑 ,溅地如盐霜 , 口干舌燥 ,渴而多饮 ,头晕目眩 ,颧红 ,虚烦 ,腰酸腿 软 ,舌红少津 ,脉细而数。 若见脾肾阳虚则尿量多而 夜尿次频清长 ,伴头晕腰酸膝软 ,阳萎遗精 ,腹胀肠 鸣便溏 ,五更晨泻 ,畏寒肢冷 ,形体消瘦 ,舌质淡红 , 苔薄白 ,脉沉细而尺弱。 ③代表方: 肾气丸合附子理 中丸加减。 ④常用药: 熟地、党参、白术、茯苓、山药、 山萸肉、五味子、枸杞子、丹皮、菟丝子、覆盆子、附 片、肉桂。⑤加减: 如久病出现舌质紫暗有瘀斑 ,可在 上方中加桃仁、红花、益母草、苏木等活血化瘀之品; 若头晕目眩烦渴 ,唇红舌干 ,呼吸深快 ,证属阴虚阳 浮者 ,去肉桂、附片 ,加生脉散、牡蛎、龟板;如神昏 , 肢厥 ,脉微细 ,血压下降者 ,可急用生脉注射液合参 附注射液加入 0. 9%生理盐水 500 ml中静滴 ,日 1 ～ 2次 ,连用 10～ 14天 ,以益气敛阴 ,回阳救脱。

3 体会

　　上述从脾施治糖尿病的五法虽各有适应范围 , 但多互有联系 ,在临床实践工作中并可根据病情灵 活辅以治肺、治胃、治肾或活血化瘀等法。由此可见 , 从脾施治仍然体现了祖国医学的整体观念。总之 ,糖 尿病从脾施治的作用是多方面的 ,值得进一步研究和探讨。