论《黄帝内经》淋证的病因证治

　　中医对淋证的认识，始见于《黄帝内经》有“淋”、“淋溲”等记述。其后，历代中医文献关 于淋证命名记述较多，例如：有淋沥、五淋，简称为“淋"。又有根据其症状表现分为热淋、血淋、气淋、砂石淋、膏淋、劳淋、冷淋等。若起病急骤者’又称之为暴淋、卒淋。妇女在妊 娠期和产后患淋者，称之为子淋、产后淋。老人患之为老淋，等等。但从当今内科临床所见，仍以“五淋”即热淋、血淋、石淋、骨淋、劳淋为多。本病相当于现代医学中的泌尿系急、慢性感染、泌尿系结核、肿瘤、结石、乳糜尿、前列腺急、慢性炎症等病症的病程中出现 的以尿频、尿急、淋沥不尽、尿道涩痛，或见尿血、尿石、尿如脂膏，小腹拘急，痛引脐周等; 特征的证候者，均属中医“淋证”范畴。

(—)病因病机

　　中医对淋证的发病机制，历代医家多有阐述，并有发挥'尤其时至今日对其发病机制 的认识更趋深入、贴切。现归纳如下。

1.

由于肾、膀胱、前列腺、外生殖系等下焦部位或受湿热毒邪入侵，或由 外阴不洁、性事频繁等以致秽浊毒邪上犯尿系，或由下肢丹毒等湿热邪毒壅遏上行膀胱;或因饮食肥甘酒辣食品，致脾胃运化失常，积湿蕴热、滞阻下焦，使膀胱气化失常而现小便 灼热刺痛、尿频、尿急而急发热淋。下焦热盛伤络而致血随尿出，发为血淋。湿热久蕴，煎 熬尿液杂质，而成石淋。湿热阻滞水道，脂浊不循常道而渗入膀胱与小便相混而为膏淋等。

2.

肝主疏泄，若肝气郁结，失于疏泄，则会影响肾与膀胱的水液代谢功 能，常可见到水液湿热下趋，蕴蓄膀胱，阻遏气化，从而发作尿频、尿急、尿灼痛，伴小腹胀急，时有尿意。越遇情急之时越想排尿而尿解不畅，且每次总有解不尽之感，尿量亦不多。或因肝郁气滞，久而化火，气火下趋，熏灼膀胱，致膀胱难以气化，或因常忍小便致气郁、尿 聚，水道失畅，亦可成淋。症见脐下胀满不舒，或胀急疼痛、尿解不畅等，此乃气滞所致的 气淋实症,而非中气虚弱所致的劳淋之虚证。

3.

肾与膀胱，互为表里，互有经脉相系，水道相通。若因先天禀赋不足，或年老体弱，肾气亏虚，或因房劳过伤，或因肾病日久，皆可使肾与膀胱约束小便能力减 弱，而易发生尿频、尿短少或尿失禁而成淋证。此外，治之失当，如久用通利，损及肾气，亦伤肾阴，则使肾之气阴两伤。或由肾病及脾，伤及脾气使脾虚气陷，中气不足致溲变，而成劳淋。

　　此外，尚有尿系新生肿瘤、前列腺腺体组织增生及菌、虫、秽毒入侵，以致压迫、损害尿系，导致脾、肾、膀胱等气机疏泄失常，气血郁滞，气虚下陷，气化不能，司便力弱，从而发生尿频、尿急、尿痛、尿血、尿解不畅、小腹作痛等淋证证候。

　　由上可知，淋证之作，主因热、湿毒邪为患，其病在肾与膀胱，但又与肝、脾等脏相关， 若因这些脏器功能受损，即可受邪而病。其病之初多见实证，久则由实转虚，以致正虚邪 盛而虚实相兼为患，迁延日久则易反复发作，而成难治之证。

(二)辨治要点

1

常规而言,初次急性发作的淋证，多由热毒、湿毒、气滞所致，治之总离不开清热利湿解毒方药。例如，血淋急发多因实热火毒灼伤肾系脉络、脉破血溢 而致，治之除清利湿热外，还应清心、凉血、止血，或祛瘀止血。石淋亦因湿热之邪为患，水湿久受热邪煎熬则凝聚成石，治之当清利与化石、排石兼施，久则又当扶补，攻石并投。对于肝气郁结化火，失于疏利而作的气淋，当以疏利气机，兼清郁火为治。而对中气虚陷或肾虚失摄的劳淋，则当补肾、补脾益气升陷为主。

2

清代医家李用粹明确提出：“淋有虚实，不可不辩”，如何辩其虚实，我们体会先从发病新久辩，新病病程较短者，多由膀胱湿热为患，以实证为多;久病反复发作，迁延日久的多由脾肾亏虚所致，以虚症为多，但也有虚实相兼的。有从尿时痛与不痛辩，有尿痛的属实，无尿痛者属虚。也有从尿色辨，见尿黄浑、尿血鲜红有血块、尿如脂膏、尿有沙石的新发病者多为实证;尿清长色白面色少华、脉沉细弱等则为虚证。凡实证在正气尚盛，湿热毒邪亦盛之时，当以攻邪为要，务使邪尽，以防留有后患。而对邪少正虚者当予补虚为主，扶正达邪。虚实夹杂者，又当攻补并投,此时还须辨正、邪孰多孰少，治当有所侧重。

3.

淋证之中新病突发者多为急症，久病迁延日久者多为慢性。 但亦有慢病急发的，此时也应当作急症诊治。急发者，当予清之、疏之、利之、化之、止之; 缓发者，当补之、扶之、摄之，并要具体落实到某脏、某腑而调补之，或攻补并投之。淋证迁 延、缓发阶段当以扶补为主，兼祛余邪，可减少复发，以致病愈。

4.

因淋证有五，各证的病理机制、证候表现各不相同，故当采取 不同的治法方药才能有的放矢。例如，以内服汤剂言，热淋当突出除湿、清热解毒治法。 血淋既要清热通淋，又要凉血止血以治血淋实证;虚证又当滋阴清热止血。石淋以排石为主，兼以通利，以治实证;虚证亦要补肾、益气以排石，等等。此外，对结石较大者，还可用 碎石疗法以配合，碎石之后当补肾并除余石，务使碎石尽祛，以防再发。或在病缓阶段可 配合单方、验方溶化之。

5.

临证所见，五淋的发病规律多是初由热邪作祟而发热淋，重 则为血淋。热久不去则煎熬水液，或凝块夹血，稠浊如膏而为膏淋，或为石淋，病证相对较 为急、重。淋证久治不愈者，易成劳淋，病症相对较轻、较缓。由此可见，淋证有渐进过程 和轻、重之别。淋证忌发汗，因其热结于下，发汗则重伤阴液，易作血淋或石淋。淋证急发 阶段亦不可随意滋补，以防壅滞气机，即便久病虚证，补益也不忘宣通。淋证还需忌口，戒减辛辣肥甘、限饮酒。还要忌频繁房事，防伤肾之精气，使病不易治愈。凡此诸多禁忌，患 者当予遵守之。

（三）治验体会

　　淋证中的石淋、膏淋、劳淋治之不易速愈，患者需要耐心治疗，坚持服药，方可治愈。今举近年所治的验例，兼述顾师辨治体会。

1.石淋

　　尹某，男，52岁，西医内科医师。2019年4月10日初诊。

　　患者平素嗜食肥甘厚味，且饮酒量多次频。近2年来患肾结石病，曾经2次碎石治疗,其后因无自觉症状而未复査。3天前突发剧烈腰部胀痛，疼痛放射至两少腹部，伴尿血，解出小便如洗肉水样。今晨又作腰痛难忍，且小便时尿道艰涩作痛，尿色殷红。大便干结，解之不畅。上午来诊时査尿常规中尿隐血(+++)，镜检红细胞(+++)。B超查见双肾体积稍大，形态回声正常。双肾多发小结石，最大约0.3cm。双肾动脉阻力指数偏高。观其舌质暗红，苔黄略腻。脉弦紧，此为石淋证。急拟通淋排石，凉血止血，以五金排石汤合猪苓汤、小蓟饮子加减。

　　处方：炒栀子5g,金钱草30g,郁金12g,石韦20g,鸡内金12g,海金沙(包)30g,猪苓 20g,茯苓20g,白芍20g,六一散(包)30g,阿胶(另样)15g,冬葵子15g,白茅根30g,小蓟 20g,藕节炭15g,车前草30g,生大黄、制大黄各5g,怀牛膝15g。取6剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　2019年4月17日(二诊)：患者服上方第1剂后即不见尿血，尿转淡黄色，尿次增多, 小便亦顺畅。腰酸痛明显减轻。大便得畅解，日行1〜2次。舌质淡红，苔中根黄腻。脉细弦。查尿隐血(+++)。前投既效，仍取上方加减。上方去大黄，加玉米须30g,杜仲15g。取中药12剂，水煎服。

　　2019年4月29日(三诊)：近来无腰酸痛，仍未见肉眼血尿，但尿检隐血(+++)，B超双肾结石尚存,但结石已减少。患者服药期间仍在饮酒，嘱其欲治病，必当停止酒辣食品。 观其舌质红，少苔。脉弦滑。今以补肾通淋化石止血为治。

　　处方：生地黄、熟地黄各20g,墨旱莲20g,女贞子20g,核桃仁15g,太子参30g,猪苓、 茯苓各20g,金钱草30g,郁金12g,海金沙(包)30g,鸡内金10g,石韦20g,冬葵子15g,六一 散(包)30g,蒲黄炭20g,阿胶(另洋)20g,枳壳10g,怀牛膝、川牛膝各15g。6剂，水煎服。

　　患者此后又来3诊：已无明显自觉症状，服上方亦无不适，仍用上方加减，续服36剂。至2019年6月中旬来院复查时云及,此间未再饮酒，并有3粒小沙石尿出。今做尿常规检查正常。B超双肾未见结石。又拟上方10剂，以求巩固疗效。直至2012年4月随访患者，旧恙未发。

体会

石淋即如临证所见，以腰、少腹痛，尿血，小便艰涩解之不畅，尿中或有小沙石排出等为主症。治此之法，当先通淋化石，凉血止血。顾师多遵《金匮要略》所示，以猪苓 汤、蒲灰散、小蓟饮子等方通淋止血，佐以萹蓄、车前子利尿。对结石较多者还当配合五金排石汤，以栀子、金钱草、郁金、鸡内金、金银花、海金沙等清热、消石、化石，并配枳壳、 牛膝行气引降结石。取白芍、甘草缓急止痛。若经治疗虽症状缓解，小便畅顺，尿血止，而小结石一时难排尽的，多因肾虚所致或则肾阴亏虚，或因肾气不足，当此之时，应当补之。此例因长期饮酒，且经碎石伤肾，加之久用通淋利尿药，难免不伤肾之气阴，故加用 滋补肾之气阴之品，如太子参、生地黄、熟地黄、二至丸、核桃仁、杜仲、怀牛膝等，有助于肾少生石，且结石也易排出。我们体会，这对久患肾石难出或反复发作，排出又生的患者 尤为重要，且应嘱患者忌口，方可治愈而不复发。

2.膏淋

　　陈某，男，67岁，退休干部。2019年4月27日初诊。

　　患者有血丝虫病病史18年，其后又数次发作左下肢丹毒、乳糜尿。近因家中忙于拆迁，操劳烦神，加之饮食不节，进食酒辣肥甘较多，近2日旧恙复发。症见小便浑浊如米泔水，或如豆腐脑样，并有血块混夹其中。尿解不畅，有时尿路堵塞，而有胀急疼痛之感，以致小便淋沥而下，伴作小腹胀痛，神疲乏力，腰膝酸软，心烦，口干口苦。舌质红，苔黄略 腻。脉细数。经查尿乳糜试验阳性，尿蛋白(++)，红细胞(++)。此因久病伤及肾之气阴，湿热脂浊下趋，精浊、血液相混而为膏淋。治当滋阴益气固摄，清热通淋.凉血止血，分清祛浊。

　　处方：黄芪30g,太子参30g,生地黄15g,山药20g,山茱萸15g,粉萆薢20g,石菖蒲20g，水蜈蚣30g，射干30g，苦参15g,小蓟30g,生蒲黄、熟蒲黄各15g,金樱子15g,莲子心、莲须各30g,芡实20g,猪苓30g,乌药10g,杜仲20g,续断20g，取10剂，每日1剂，水煎服，日服3次。另以炮山甲粉30g,参三七粉20g,琥珀粉l0g。兑匀，3g/次，冲服,3次/日。并嘱其近期禁食荤腥、豆制品等。

　　其后患者亲戚也因患乳糜尿，经他推荐来诊，并告知陈老服完10剂中药及中药粉剂后，病未再发。

体会

膏淋一证，临床特征为小便浑浊如乳汁，或似米沿水，或如膏如脂状，或夹有血块。本病伴有腰酸乏力、消瘦、贫血、下肢浮肿等症，多由丝虫病、先天性淋巴管畸形、肿瘤等病症引起淋巴管阻塞、破裂而出现乳糜尿。或胸腹腔手术创伤也可致胸导管、腹腔淋巴管破损，精微瘀滞而形成乳糜尿。此外，过劳、妊娠及分娩后、糖尿病、高脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等病程中也可偶发乳糜尿。本病易于复发，多见于30-60岁者。顾师多年来诊治本病常用健脾、益肾、分利、固涩等法调治。常选用补中益气汤、六味地黄丸、缩泉丸、固精丸、萆薢分清饮、桃红四物汤、小蓟饮子等方随症加减治之。本例选黄芪、太子参、芡实补脾益气。用生地黄、山药、山茱萸补肾滋阴。续断、杜仲益肾壮腰膝。粉萆薢、石菖蒲、苦参、水蜈蚣、猪苓清热利湿，通淋降浊。苦参亦可杀虫，若因丝虫病引起的多选用之。用大剂量射干可祛痰化浊消脂，对本病发生乳糜凝块堵塞尿路而尿解不畅的，用之效佳。芡实配莲须、金樱子可固摄涩精。乌药温肾缩尿，理气止痛。此外，本例还配服炮山甲粉、参三七粉、琥珀粉，旨在通窍祛浊止血。本例因病证与方药相符,仅服药10剂，即获佳效。

3.

　　陈某，女,44岁，本市某药房经理。2019年3月3日初诊。

　　患者罹尿路感染近2年，此间多次发作尿频、尿急、尿痛，尿后淋沥有解不尽之感，已用中西药治之则效，停药即发，近经他医介绍来请顾师诊治。今观病历，既往皆以八正散 加减投治，虽有效但难巩固。刻诊：1周前因劳累后旧恙又发，仍以尿频、尿急、尿涩痛为主诉，日间欲解小便8、9次，夜间每隔1〜2小时一次小便，每次尿量并不多，色短赤,解之不 畅，伴腰酸沉，小腹有坠胀感。舌质暗红，苔微黄。脉细弦。查尿常规中白细胞(++)，隐血(++)，红细胞(++)。今改用滋阴清利，凉血止血剂，取六味地黄汤合小蓟饮子加减治之。

　　处方:生地黄、熟地黄各15g,牡丹皮15g,山药20g,山茱萸15g,杜仲15g,猪苓、茯苓 各10g,白花蛇舌草20g,萹蓄30g,槐花20g,白茅根20g,炒蒲黄15g,藕节15g,小蓟20g,六一散(包)20g,乌药10g，升麻l0g。取6剂，水煎服，一昼夜服4次。

　　2019年3月9日(二诊)：患者服上方后尿频、尿急、尿涩痛已得缓解，但腰稍酸沉。舌质暗红，苔薄白。脉细弦。今取益气滋肾通淋法调治。

　　处方：山药20g,黄芪15g，白术、白芍各20g，生地黄12g，山茱萸15g,杜仲15g,桑寄生15g,柴胡6g,升麻15g,白花蛇舌草20g，积雪草20g,玉米须30g,金樱子15g,六一散(包)20g,白茅根30g,墨旱莲30g,乌药10g。此次因远途出差1个月才能回来，故取中药30剂，带药至外地继续服用。

　　2019年4月12日(三诊)：迭经上方调治已无尿频、尿急、尿痛，腰酸腹胀亦除。舌红苔少。脉弦细。査尿常规中各项均正常。为求巩固疗效，今仍用益气补肾助气化，稍佐清利之品。

　　处方：生黄芪30g,党参15g,当归10g,白术、白芍各15g,猪苓30g,益智仁10g,杜仲 15g,山药30g,山茱萸15g,柴胡8g,升麻6g,车前草30g,鱼腥草30g,乌药5g,通天草15g01 取30剂，水煎服，每日1剂，水煎服。日服3次。

　　2019年5月24日(四诊)：患者所罹慢性尿路感染，实属中医“劳淋”病证。已经顾师用中药调治2个月余，先后服中药66剂，诸症消失，多次尿常规检查均正常。为巩固疗效，防再复发，患者一再要求用胶囊剂续服。遂拟补肾益气，健脾清利之品，制成胶囊剂治之。

　　处方：杜仲50g,桑寄生30g,续断15g,黄芪30g,党参30g,白术、白芍各10g,生薏苡仁30g,猪苓、茯苓各30g,褚实子50g,当归12g,丹参15g,瞿麦30g,萹蓄30g,泽兰、泽泻各 30g,海金沙30g,车前子50g,半边莲30g,六月雪20g,通天草50g,乌药15g,陈皮15g。取上药5剂量，经制成胶囊剂，每服5粒，日服3次。

　　其后，患者于2020年3月初带他人来诊时,述及自己旧恙仍未发。

体会

本例患者原有慢性泌尿系感染，既往多用西药抗生素治疗，用则效，停则发，反反复复，病延较久。转用中医药调治，起初，他医仅用清利通淋法，以八正散加减治之，结果也同样出现反复多次发作之局面，使病证不能从根本上控制，久而成为“劳淋”之证。所谓劳淋，诚如《诸病源候论》云:“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。”它包括现代医学的慢性泌尿系感染、肾结核之类的病症。

　　本例为慢性泌尿系感染，转顾师诊治时正是急性发作期，故当先予清热利湿，通淋利尿，急以治标，可遏制尿频、尿急、尿痛、腹痛、腰酸等症状。然如此治疗，一度也处于僵持局面。为使病愈，当知劳淋多以肾、脾两虚为本，湿热余邪为标。因本例为慢性久病，长期 使用清利方药，加之操持公司事务，经常岀差多有劳顿、繁忙，难免不伤脾肾之精气而使溲变，故转而以培补脾肾精气为要。所以，从二诊开始即用生地黄、熟地黄、山茱萸、山药补肾之阴精。用杜仲、桑寄生益肾壮腰膝。以黄芪、白术健脾气。柴胡、升麻升举中气。金樱子温补固涩，减少因肾气不固而尿频。凡此，皆为益脾肾，补精气等治本之方药。但也不忘导致本例反复发作的因素仍然存在，故用白花蛇舌草、积雪草、玉米须、六一散清热利湿、解余毒。兼用白芍既可滋阴血，又可利尿通便。用白茅根、墨旱莲既可滋阴利尿，又可 凉血止血。再用乌药以调气机，可助分利，并可行气止痛。本例第三诊所用方药亦本着培 补脾肾,佐以清利通淋治法选方用药。待病症缓解，检验尿常规无异常后，即可停服汤剂改用胶囊剂，既为服药方便，亦为治本，以除余邪至尽，即可巩固劳淋治效而减少复发。