从《伤寒论》辨证论治议“抓主症”与"方证相应"

　　辨证论治是汉代医家张仲景所著《伤寒论》的精髓，也是中医个性化治疗疾病的 重要方法，更是仲景治病的特色、优势。它体现了中医治病的显著特点。而“抓主症”相应”也都是当代医家在学习研究《伤寒论》的过程中，经过临证运用经旨、经方所派生出的辨病、辨证论治的新方法，很受越来越多的医家重视，经临床应用颇为 确切适用，而且用之十分简、捷大量实践证明也行之有效。现将笔者在跟师学习电 的运用体会简述如下。

　　一、抓主症

　　“抓主症”，是针对某一复杂疑难疾病的关键症状，进行辨证、组方、用药的治疗方 法。顾师说，所谓"主症"是指疾病的主要脉症，也是患者罹某病中感觉最为痛苦的症 状，更是疾病的关键病因、病机所致的病症中最为突出的症状。而抓住这个"主症"进 行辨证的方法，可以更直接、更有重点地切入病症的要害，避免了没有重点，“眉毛胡子一把抓”，结果却未抓到辨证要点及核心病因病机。纵观《伤寒论》，医圣张仲景其 实一直在使用"抓主症"进行辨证论治。我们可见到《伤寒论》中六经病的各篇均于篇 首列述了各经的主要脉证，例如"太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒"，这就是指陈了 太阳经这一经病的“主症”是"脉浮、头项强痛而恶寒"，并针对这一“主症”创立了治疗 太阳表实证的主方麻黄汤，实践证明，临证用之有效。又如少阳病提纲中叙述了"少 阳之为病，口苦、咽干、目眩”，而"口苦、咽干、目眩"就是少阳经病的"主症"。若抓健 这一主症，用和解少阳法，选小柴胡汤治之，也是肯定有效的。可见“抓主症”辨治病 症确实简明扼要，重点突出，也便于临证掌握运用，治之准确，投之有效。

　　显而易见，"抓主症"的意义就在于删繁就简，执简驭繁，一般不需要对病症详细 分析病因、病势、病性、病机等，而将这些分析判断潜藏于对主症的分析之中。我们诊 治诸多重病、怪病等见症多端，病因病机复杂纷繁，一时无从下手时，若用"抓主症"的 辨治方法，仅抓住其中的一两个主症，选择对症的方药治之，就可使主症消除，则病人坦途。然后针对伴发症加减治之，就能顺势而解。

　　笔者曾治一例胸痹心痛患者，已经多家中、西医院多医诊治过，病情一直未得缓 解。此次来诊时正在发作期，此前又经多医治之仍未缓解病情，反而有加重之势。症 见发作心前区疼痛，按压心胸、胃脱则痞满疼痛加剧，伴口干舌燥，口中黏腻不爽。舌 暗红，苔微黄腻。脉浮滑略数。考虑到前医多用四逆散合莒蒲郁金汤加减治之，疗效 不佳，笔者经再三思索转而想到∶"小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸 汤主之。”《伤寒论》第138条)这一主要脉症，按小结胸病治之，给予小陷胸汤原方，药用黄连6g，法半夏12g ，全瓜蒌30g 。仅3剂即使心前区疼痛消失。笔者体会此例正是用“抓主症”辨治而获得捷效的。诸如对于某些病因病机不甚明确的疾病 运用“抓主症”方法，针对主症治疗，也可收到显效。又如当今现代医学理化检查方法 的进步和普遍使用，发现当今临床常见到“无症状"可辨者，但检测有关理化指标却出 现明显异常。此时笔者将这些异常检测结果作为“主症”，根据中医药现代研究结果用某方可治某病的经验选择运用相应的方药治之，也收到了好的疗效。例如，高尿酸血症这一病症经检测血尿酸数值明显增高，易于引发“痛风”，我们即用清化湿热的法方药，以四妙丸加威灵仙、粉萆薢、蚕沙、玉米须、车前草、土茯苓等具有明显降低血尿酸功能的专病中药治之，就使血中高尿酸值降低，即可显著减少痛风急性发作的机 会。可见这种辨治思路也可归属于"抓主症"范畴，同样也能有效地解决无症可辨的 困局。同时，“抓主症”还可以指导我们临证时能及时针对“主症”进行组方用药。如针对“主症”所用的药物为君药;针对兼症和/或辅助君药治疗主症的则为臣药;佐药 则是根据病性的寒热虚实而定，为治主症之辅药;而调和诸药或引经的药物便为使 药。由此看来，通过抓主症，就能很快确定病症的治疗方案，也可迅速确定方、药来治 疗病症。

　　二、方证相应

　　同样，在《伤寒论》中也有用"方证相应"的辨治方法来论治疾病的。例如，论中第317条在论述完少阴病下利，里真寒外假热证，用通脉四逆汤随症加减治疗后说∶"病皆与方证相应者，乃服之。”《伤寒论》中还列有"桂枝汤证"、"柴胡汤证"、" 白虎汤"等论述，皆是依据"方证相应"的理论确立病症所用的主方。细析《伤寒杂病论》，我们不难看出书中多是前论病症后附方的叙论方式，即方证相应式。其后，唐代医家孙思邈 在《千金翼方》中收录《伤寒论》诸方时，也采取了先论证(症)后附方的模式。笔者体会，此法的优点，诚如孙思邈在《千金翼方》的序言中所言∶"今方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知。"这是继仲景之后最早论述方证相应的医家，同时也指明运用"方 证相应”的优点。迨至宋代医家朱肱提出了“药证”的概念，并解释说"所谓药证者，药 方前有证也，如某方治某病是也”，强调"须是将病对方药，将药合病，乃可服之"。可见"药证" 与" 方证"内涵是基本相同的。清代的喻嘉言、柯琴、徐灵胎等人，对"方证相应”也各有阐发，但观点一致，从而逐步形成了以"方证相应"为主辨治病症(症)的学 术思想，并在此后形成了伤寒学流派——方证派。今观所谓"方证相应"，简要地说， 就是方与证的内涵应相符合，并保持一致。而方证相应中的"证"，是以方为名的证，如麻黄汤证、桂枝汤证、承气汤证、柴胡汤证等，皆是治病用方的指征和证据。虽然中医多认为“证”的定义包含了症状、体征和病机等，但是"方证相应"中的"证"主要指的还是症候，涉及病机的极少。如桂枝汤证是含"头痛，脉浮，项强，汗出，发热恶寒 (风)，鼻鸣干呕”等症候，只要患者临床上出现这些症候就可以使用桂枝汤治之，而不 必究其病因病机是否为太阳中风表虚证。由此可见，方证相应的临床意义首先就在 于简化了辨证论治的过程，临证时通过简要分析，就可直接以方证为基础，再究患者 的病症是否与方证相符，若符合者，则用某方治之。可见此为先存方，后议证(症)，此 即如徐灵胎所云"从流溯源之法"也。笔者认为，这种“方证相应”的辨治方法可以广泛应用于临床各科病症的辨治。无论伤寒、温病、内伤、外感，甚至妇、儿、外科都可以运用。其优越性、可操作性就在于不必问其过程，只要有是方所治之证，且方证是相符的，就可用是方，则疗效就有保证。

　　三、"抓主症"和“方证相应"应择宜而用

　　应当知道，"抓主症"要求我们怎样才能从复杂、纷繁的症候中找出主要症状，出真正能够反应疾病本质的“主症”，这是抓准主症的关键，也是重中之重。 毫无疑问这就需要医者具有深厚的中医理论基础和丰富的临床经验。从广义来讲，"抓主症 就和我们日常解决某一问题必须抓主要矛盾的做法是基本相同的。“症”是患者自 的各种异常感觉，或是医生通过望闻问切四诊及相关理化检查所获取患者的症候及 数据，也是机体病变的外在表现。中医认为“有诸内者，必形诸外”。一般说来，不同 的病因病机，往往表现出不同的症候，症候与病机之间存在着内在不可分割的联系 但须指出的是，一个具体的症状，往往只是病因病机的一点或一部分的表现，而某病在临床上的症状表现可以是多种多样的，而其病因病机才是深入的、本质的、内核的诚如《灵枢 ·刺节真邪篇》所云∶“下有渐迦，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。”其意 是指只有潮湿腐朽的土壤，才能生长苇蒲，喻指机体内有复杂的病因病机变化，才能出现诸多复杂的病症。当然也应指出，相同的病机，可以有相应的症状，但也可以有不同的症候表现。诚如孙思邈所言 ∶"病有内同而外异，亦有内异而外同。"这在临床 上确实可见，有些症状是特殊的，或者是特异性的，可与内在病机有着紧密的联系，而 有些症状则是普遍的非特异性的，其所涉及的病机十分复杂、广泛。甚至有些病症的 症状与病机之间存在矛盾性，如见"至虚之证，反有盛候;大实之证，反有赢状"。由此 可见，症状与病机之间的关系也是相当复杂的，在临床辨证过程中，也会出现症状纷 繁而使医者莫衷一是，一时难辨。如果仅靠抓一两个主症，而忽视其他病症与病机的关联性，那么偏差是无法避免的，这样的做法无疑是浮而不实的，也会导致辨治 的失误。对此，仲景在《伤寒杂病论 ·序》里也明确表示反对"省疾问病，务在口给 相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十。短期未知决诊，九候曾无仿佛。明堂阙庭，尽不见察，所谓管窥而已。夫 欲视死别生，实为难矣"。凡此，皆为我们揭示了这些浮而不实辨治疾病的方法必 须加以杜绝，以防临证辨治失误。而前面所讲的“方证相应”首先强调的是方，然后才是证，是以某方用治其所主之证，是逆向思辨的方法，它与“抓主症”辨治方法为辨证施治的重要内涵。但细思之，"方证相应"也给人们有“按图索骥”"僵化思 维”之嫌，若不能灵活掌握运用，无疑会在一定程度上禁锢医者的辨治思维，以致 响中医药学术的发展。因此，不论是"抓主症"还是“方证相应”的辨治方法都应择宜而用之，才能应对诸多病症，特别是复杂疑难病症的辨证之需。这就是说只有全面掌握诸如八纲、六经、卫气营血、三焦、气、血、痰、湿、瘀、毒等多种辨证方法，方法全面，也才能应对当今临床诸多复杂疑难病症的辨治。若能全面掌握诸多辨证方法，并能择宜而从，就可减少、避免辨治失误，也才能取得理想的疗效，这才是医应当始终追求、掌握的硬道理。