对 《金匮要略》中"肺痿"的病因证治探讨

　　肺痿一证，首见于汉代医家张仲景的《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并 治》篇中，该篇对肺痿的定义、临床特点、辨证治疗等进行了论述。其阐明了肺痿的病 位在肺，是因热灼肺阴和虚寒积冷以致肺叶枯萎不荣或痿弱不用而出现胸部憋闷气短，咳吐，浊唾涎沫等为主要表现的病症。它是当今临床肺系疾患中较为少见的难治病症。因此，很有必要对本病的病因证治追根溯源，加以探讨。

　　一、略述仲景论肺痿的病因病机

　　肺痿作为病症专论者，确系汉代医圣张仲景。其在《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气 病脉证并治》篇中云∶"问曰∶热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之?师曰∶或 从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便数利，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”

　　从仲景以上所论"肺痿"，顾名思义，是病位与病因病机结合之称谓。肺痿之病位 在肺，其病因仲景归纳有四∶①或因汗出。② 或因呕吐。③或因消渴，小便利数 ④或因便难，又被快药下利所致。以上各点是说，因汗出过多而伤津;因呕吐频繁 亦可致伤胃津;或因患消渴病，口干作渴，小便量多次频;或因肠道津枯而便秘，医者欲得速效而用大黄、芒硝等快药通利，取快一时，以致再伤津液。可见上述四因，皆可致体内阴液津气重度耗伤，故而出现“阴伤、燥热”之变局，导致肺气、肺阴(津)俱亏使肺热叶焦而肺气痿弱不振，则成肺痿之重证，从而出现"寸口脉数，其人咳，口中反 有浊唾涎沫，脉虚数”等肺痿的主要症候。由此可见，肺痿的主要病症是其人时发咳嗽，同时咯吐油唾黏稠痰。诊其脉或得寸口肺脉虚数或整体呈虚弱细数脉，以成 较为多见的虚热肺痿之证。或成"肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便 数，……以上虚不能制下，……必眩，多涎唾”等，此为“上焦有寒，其口多涎”等少见的 虚寒肺痿症候。可见仲景所论的“肺痿”，在临床上确有因“虚热肺痿”和"虚寒肺痿”两种类型的病症。至此，我们已不难掌握仲景对肺痿的定义、成因及症候分类了， 也为我所治疗肺痿奏奠定了坚实的基础。

　　二、历代医家对肺痿的病因病机认识

　　汉代以降;历代医家在继承张件绿对脚接病因病机学说的基础上又有所发挥作用，且逐步深化。因而，肺痿的病因学说也在不断发展、完善。例如，隋代巢元方对本病的成因、转归等作了进一步探讨，如《诸病源候论 ·伤寒肺痿候》云，"肺主气，为五脏上 盖，气主皮毛，故易伤于风邪。风邪伤于脏腑，而气血虚弱，又因劳疫大汗之后，或经大汗而亡津液，津液竭绝，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，而成肺痿也”，并指出"咳唾 咽燥，欲饮者必愈;欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者难治”。可见巢氏之论，简明 扼要地论述肺痿的成因、转归及预后等。明代医家王肯堂在《证治准绳》中云∶"肺痿 或咳沫，或咳血，久咳咯血成肺痿。”明代医家陈实功在其《外科正宗》中亦云∶"久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐淤脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”又如清 代医家李用粹在其《证治汇补》中云∶"久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或吐血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病，因津液重亡，火炎津燥，如草木亢旱而枝叶萎弱也。”可见上述三位医家皆指出了肺痿之成，可由久病咯血、咳沫、吐脓等因 伤及津液，肺热津燥，久则转成肺痿之候。

　　综上所述，自仲景及其后的历代医家对肺痿的认识，虽有虚热、虚寒之分，但总以 虚热所致者占绝大多数。在病因探讨上较为一致的观点是在发病的早期多由外感而 得、病久不愈，或因误治等耗伤津液所致。总之，肺痿的病因病机，不外肺有燥热和肺气虚冷两端，以致肺的阴伤、气耗、虚热、虚寒等。热则灼伤肺阴，冷则气阻津液不疏，以致肺痿的形成。故尤在泾在其《金匮要略心典》中说"肺为娇脏，热则气烁，故不用 而痿;冷则气阻，故亦不用而痿”也。

　　三、近现代医家对肺痿病因病机的揭示

　　时至近、现代，诸位医家对肺痿的病因病机认识，多结合现代医学的观点加以阐发，可谓精彩纷呈。近代经方家曹颖甫先生对寒湿成痿而致多吐涎沫，但不咳，不渴，遗尿，小便数，时作眩等病症的病因病机解释为"肺中冷，实为肺寒，眩为水气上冒，多涎浊，则寒湿在上也”。曹氏进而指出在肺气虚的基础上损及肺阳，致使寒湿停于上焦以成“寒湿痿证”。当代国医大师晁恩祥则明确指出，肺痿与现代医学多种原因引起的肺间质纤维化相关。他认为由阴伤及于气血、由肺及于脾肾是肺痿病机转化的必然结果，强调肺痿的病位不唯在肺，尚及脾肾;病性不唯是虚，尚见虚实夹杂，多为本虚标实。本虚多在于气与阴，标实多见于痰、瘀、热。北京著名中西医结合专家董瑞主任医师也认为，间质性肺炎——肺纤维化在临床发病过程中，早期表现为痰浊瘀血痹阻肺络，后期肺叶挛缩，丧失功能属“肺痿”范畴。肺络不通，肺脏萎缩，肺失宣降，气失所主，故而以呼吸困难，气短，动则喘甚，干咳无痰为主症。其整个病程贯穿 着"虚、痰、瘀、毒"四证及肺气阴液津气虚弱、肺气虚寒、痰浊瘀血、痰瘀痹阻、痰瘀化热、外感风热毒邪等。再有南京的曹世宏教授也认为，肺间质纤维化属于中医“肺痿” 范畴。肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，且相互兼杂。病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，病情较重时多见阳气不足。早期以肺阴不足为多见，晚期以气阳不足 为多见。此外，瘀血在该病的发病过程中起着不可忽视的作用。北京的武维屏教授也提出，从病名而言，肺痿、肺痹两元论，肺痿言肺之痿弱不用，从本虚而言;肺痹言肺 为邪痹，气血失于流畅，从邪实言。此皆反映了这一疾病病理的主要方面，即痿中有 痹，痹中有葵。他明确指出，由肺系疾病发展而致的肺间质纤维化以“肺痿”名。笔者 也认为肺痿所指范围较广，不唯特发性肺间质纤维化一病也，诸多原因所致的慢性咳 嗽，如西医的慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿后期、肺不张、肺硬变、矽肺、放射性肺炎后肺纤维化、慢性阻塞性肺病继发肺间质纤维化等经久不愈，咳唾稠痰，或吐涎沫，或痰中带血，或咯血者，只要辨之由肺阴虚而火灼津液，或由肺寒积饮所致者，皆可归属"肺痿"病症也。

　　四、肺痿的证治精要

　　对于肺痿的辨治，良由《金匮要略》始，仲景将肺痿治疗分为两大类证∶即由虚热灼津所致的肺痿，则用麦门冬汤治之;若因虚寒引起的，则用甘草干姜汤治之。其后，历代医家多有遵从，但也有不断补充、完善之处。唐代医家孙思邈在《千金要方 ·肺 痿》篇中论治肺痿，概要为虚寒可用生姜甘草汤、甘草汤;虚热则用炙甘草汤、麦门冬 汤、白虎加人参汤。显然，这是对《金匮要略》肺痿证的治法方药有所补充。宋代《圣济总录》中又提出治疗虚寒肺痿"当以温药和之"的原则。元代医家朱丹溪在《丹溪心 法》中提出，治疗虚热肺痿当"专养肺金，养血清金"的治疗原则。清代医家李用粹在《证治汇补》中提出，肺痿"治宜养血润肺，养气清金，初用二地二冬汤以滋阴，后用门冬清肺饮以收功"。喻嘉言则将肺痿的治疗概括为"缓而图之，生胃津、润肺燥、下逆气、开积痰、止浊唾、补真气、散风热”的7个治法，旨在"以通肺之小管，以复肺之清肃”。清代医家沈金鳌则在《杂病源流犀烛》中对肺痿的用药宜忌作了补充，认为对肺 痿的治疗"切忌升发辛燥温热。大约此症总以养肺、养气、养血，清金降火为主"。 清代医家周学海对肺痿的治疗，认为"宜清热宣肺，养液行瘀"，强调了化瘀方药在治 疗肺痿病症中的应用。上述诸多医家所示的这些证治要点，真是要言不烦，其理精 深，非常切合当今治疗肺痿的实际情况。

　　时至当代对肺痿的治疗，仍以辨证施治为总的治疗原则。有从虚寒肺痿和虚热 肺痿论治的;有分燥邪伤肺、阴虚火旺、气阴两虚、肺中虚冷、肺阴枯竭五证辨洽的;有从肺气虚、肺阳虚、脾肺气虚、肺肾阴虚、毒损肺络、络虚不荣论治的，等等。笔者认为 上述这些治法皆各有优势，临证值得借鉴。但笔者以为肺痿的治疗，不外养阴清热、 益气温阳、寒热平调三大治法。如遇虚、实、痰、瘀等兼杂者，当在主法、主方中予以加减兼顾之。

　　(1)养阴清热∶对肺阴不足者，宜滋养肺阴为主，对肾阴不足者，当兼养之。凡虚 热者亦以养阴为主，佐以清热。常用于咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，不易咯出，胶黏长丝断，或痰中带有血丝，或咳甚而咯血，其色鲜红，咽干而燥，渴喜凉饮，形体消瘦，皮毛干枯，舌红质干，脉象虚数者，治宜养阴清热，选竹叶石膏汤加减，常用竹叶、石潦、西消 参、麦冬、石斛、南沙参、浙贝母、川贝母、兼见潮热盗汗，手足心热，腰膝酸软，遗精滑精等肾阴不足、阴虚内热者，则加生地、莲子心、莲须、五味子、知母、黄柏等。

　　(2)益气温阳∶对肺气不足者，宜大补肺气，因气虎层生室成兴性…酒策之 品或者温肺，或者温脾，或温肾，可据症选用之。常用于咳吐诞沫，其质清稀量多，口不渴，形寒气短，小便数或遗尿，舌质淡润，其脉虎强弱老治定兴营泪时比营王类汤 加味，常用生甘草、炙甘草、人参、黄芪、白术、大枣、苏子、茯苓、泽泻、法半夏、陈皮等。 若兼脾气虚弱者，可兼有全身乏力，四肢沉重，纳少腹胀，大便稀酒等症，可在上述主方中合入补中益气汤加减。若兼肾气不足者，可伴腰膝酸软无力，阳痿早泄，咳则遗尿，心悸气喘，动则尤甚，气不得接续等症，可在上述主方中合人拯阳理劳汤(《医宗必读》方∶黄芪、人参、肉桂、当归、白术、甘草、陈皮、五味子、生姜、大枣)加减治之。

　　(3)寒热平调∶适用于寒热兼现，病情复杂者，治之既要养阴清热，又需益气法 寒，以燮理阴阳。此在肺痿病症中，若有虚热及虚寒症状同时显现或有偏颇者，症见咳吐脓血，咽干而燥，同时又有下利肢凉，形寒气短等，表现为上热下寒之证，治当寒 热平调，清温并用，宜用麻黄升麻汤加减，常用麻黄、升麻、当归、桂枝、干姜、知母、黄 琴、茯苓、白术、白芍、玉竹、石膏、甘草等。

　　临床上也常见肺络痹阻，痰瘀内滞，毒损肺络等病理因素存在。若遇之，则可在 各证主方中选加皂刺、路路通、枳壳、炙地龙、橘络等以通肺络;选加参三七、赤芍、桃 仁、川芎、丹参、土鳖虫、水蛭、搂术等活血化瘀;选加川贝母、浙贝母、瓜萎皮、法半夏、 白芥子、莱藏子、苏子、石莒蒲、冬瓜子、天竺黄或竹茹等清化热痰或温化痰浊唾涎。 据症亦可选加鱼腥草、冬凌草、蚤休、银花、连翘、黄芩等清热解毒之品或温阳药如干姜、桂枝、炙甘草等配合用之。由上可见，上述二证及一个兼杂证分型十分明确，也基本涵盖了肺痿病症的治法及方药，确实便于我们在临床上加以选用之。

　　综上所述，肺痿是指肺叶枯萎而言，临床表现是以咳吐浊唾涎沫为主症的慢性虚弱性疾患。在病因上肺痿是由久咳引起，其病症可分肺有燥热及肺气虚冷两大证型， 临证常见有虚热、虚冷及寒热夹杂等不同症候。本病病程迁延，虽经治疗，肺中津气确难恢复，故为难治性病症，当予缓图之。这也确实需要我们不断深入探求其病因证治规律和有效的治法方药，以便进一步提高其疗效。