对《温病条辨 · 寒湿病篇 》的学习运用体会

　　吴鞠通先生是我国清代中叶著名的温病学家，他出生于淮阴，青年时代悬壶乡里，其后游学京师，终成国医宗师。吴氏一生学术成就卓著，尤其对温病学术理论和 临证经验的补充、完善、传承和发展作出了不可磨灭的贡献，这在他所著的《温病条辨》中得以充分体现。是书已被当今中医界列为经典著作之一，作为研习中医者的必读之书，可见其学术价值之巨。笔者曾多次阅读此书，尤其在温热疫病流行之际，必反复阅读之，以便临证备用。纵观近几十年来，国内中医界在弘扬吴氏学术思想，探讨其医疗经验时，精力较多集中在一个"温"字上，对此，固当无可厚非，但却少有人问津"寒"字。然而他对"寒湿"并未忽略不顾，这在其书的上、中、下焦篇中均有述及，确也是构成《温病条辨》的重要部分，亦是我们研究吴氏学术思想不可或缺的内涵。近 日，重温书中有关"寒湿病篇"，结合当今临证实际，阐述我的学习、运用体会。

　　一、全书本论"温热"，"寒湿"从何而来

　　我们可见《温病条辨》的上、中、下焦各篇中无不述及"寒湿"，这在常态思维下，认 为全书是以论温热病为题，何以又述及"寒湿"呢?其实在《温病条辨 ·朱彬序》中已经明确指出，"非谓病寒不病温，病温不病寒也"。这就是说疾病的发生不是仅有寒证而没有温热病症存在，也不是只有温热病存在而无寒证发生。此亦可理解为伤寒病程中有温热病变，而在温热病流行过程中也有初始感受寒湿之邪而发病的，故吴氏从发病的实际情况出发而列述"寒湿"病篇。所谓"寒湿"者，即指" 湿与寒水之气相搏"，同存于一身而为病也。至论其来源，吴氏指出"有自表传来，有水谷内蕴，有酒客中虚，有内外相合也”。而在今天看来，也有因"有其时，非其候"，即在非寒湿时节而有寒湿气候，并由其邪引发的病症尚未热化，可见此病阶段无涉于温病之时。例如，虽值梅季长夏时节，气温不甚高而雨湿甚重;或在夏季突遇强对流天气，气温骤降，伴随风雨突然袭来，人们猝不及防而受寒湿外袭;或在夏秋季节遇到阴雨连绵，或在深秋时节气候突然由温转凉而感受了"寒湿"，此皆外界气候变化无常所致，此其来之一也。有遇暑热湿闷天气，人难耐受，因而长时间处于空调室内，或以电风吹拂以避暑 气，或在凉水中游泳，以致风寒湿冷之气直逼肌肤筋骨;或值过劳、运动之时，身热汗出，即刻以冷水沐浴而身受寒湿，此皆因人们不当的生活习惯所致，此其来之二也。 有因贪食生冷瓜果，或饮冰镇啤酒、可乐、凉茶，吃冰激凌，或饮酒过度，伤及脾胃，以致寒湿聚中的，此由不良饮食嗜好所造成，此其来之三也。有因患者已受寒湿困遏脾胃，而作中满不饥，医者以为食积停滞，即用苦寒药物攻下，或遇这"炎"、那“炎”的病症滥用抗生素，或过用苦寒清热药，以致寒、湿之邪重伤脾胃，损及中阳，这是因于医者误治使然，此其来之四也。有因其人素体脾胃阳虚，复感寒湿之邪，以致寒湿聚中的，此其来之五也。有因长期寒湿内滞中焦，不但损伤脾胃之阳，既久还因寒湿移传肾脏，又伤及肾阳，使寒湿不得温化而久滞下焦，此其来之六也。由此可见，寒湿的来源相当广泛。其病变机理则为寒湿之邪初袭肌表、筋骨，并内传而伤于肺。不已，则由上焦传至中焦而伤脾胃之阳。若再不已，则由中焦移行下焦而伤及肾阳。当然，也不排除寒湿之邪直袭某焦脏腑而为患，且因于医治及时止于某个部位，不再下传的 但在常态下寒湿病邪一路纵深传变，皆有各个部位所现的寒湿病症可凭也。

　　二、寒湿病症的分部辨治

　　为了便于学习、掌握、运用吴氏三焦病症的辨治规律，今仍以"三焦为纲、诸症为目"，分部列述寒湿病症的证、因、脉、治。

　　(1)上焦∶多出现寒湿伤表证、寒湿伏肺证。

　　寒湿伤表证：症见形寒，周身筋骨酸困作痛，经脉拘束，头重如裹，口不作渴。舌淡，苔白水滑。脉缓或濡缓。多见于上呼吸道病毒感染、单纯型流感及风寒湿痹的初始阶段。此因寒湿伤表阳，侵袭经络所致，治宜苦辛温法，用桂枝姜附汤加减，常用桂枝、干姜、白术、制附子等。恶寒身楚，项背强几几者，加荆芥、防风、苏叶、羌活、葛根; 头痛甚者，加川芎、白芷;筋骨作痛较剧者，加青风藤、老鹳草、海风藤、独活、片姜黄; 身重肢沉显著者，加木瓜、苍术、薏苡仁、秦艺、泽泻等。若暑天感受寒湿之邪，症见寒 热迭作，身肢重滞，纳少脱痞，腹胀，便下稀潇，苔白，脉濡者，常见于夏秋季胃肠型感 冒，可用辛甘温法治之，仿活人败毒散加减，可用羌活、独活、香需、藿香、茯苓、川芎 枳壳、柴胡、人参、前胡、桔梗、甘草、薄荷等。

　　寒湿伏肺证：症见恶寒身痛无汗，咳声重浊，咳而气喘，心胸满闷，甚则咳逆倚息 不得卧，咯吐多量清稀泡沫痰涎，恶水不欲饮，腹中微胀。舌淡，苔白水滑。脉浮紧或 浮滑。此多见于急慢性气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等病程中。此类病症 因秋湿内伏于肺，冬令感寒而触发。其证因寒湿痰饮伏肺阻遏气道，肺之阳气失于宣 展所致。治以温肺散寒化湿以平咳喘，用小青龙汤加减，常用炙麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白前、杏仁、紫苑、苏子、橘红、炙甘草。咳喘痰多者，加射干、葶苈子、金沸草;咳吐黏痰较多，胸闷作喘，舌苔白厚而腻者，加厚朴、莱菔子、白芥子等;咳喘而评出较多者，减麻黄、细辛、干姜，加麻黄根、五味子、山药、炒牛葵子等。

　　(2)中焦∶可出现寒湿困脾证、脾胃寒湿证、肛肠寒湿证。

　　寒湿困脾证：症见身重肢沉而冷，神倦不语，舌蹇语涩。不饥不食，胸满院痞， 胀作痛，大便糖而不爽，小便色清。舌苔水滑，或呈灰滑苔。脉濡缓。此寒湿之邪由上焦进入中焦，困遏脾阳，气机阻滞，运化不利。当用苦温淡渗法，以半苓汤合五苓散加减治之，常用苍术、白术、茯苓、法半夏、厚朴、桂枝、猪苓、泽泻等。若以神倦不语，舌蹇语重，自利不渴，四肢逆冷，舌体胖大，舌边有齿印，舌苔白而水滑，或见灰白苔，脉濡弱等为主要症候，此由寒湿困遏心脾而阻滞舌窍所致，可改用四苓加木瓜厚朴草果汤加减，常用炒白术、苍术、石菖蒲、郁金、猪苓、赤茯苓、泽泻、桂枝、附子姜、细辛、木瓜、厚朴、草果、半夏等温化通窍方药治之。不思纳谷，腹痛肢冷，便酒不 爽，肛门坠脱作痛者，可在主方中加附子、生炙黄芪、党参、川椒、干姜、桔梗、焦三仙、陈皮等。脱痞腹胀纳呆，面目肌肤俱黄，四肢厥冷，小便色黄者，可用苦辛温与微寒合法治之，选茵陈四逆汤加减，常用茵陈、附子、干姜、茯苓皮、草果、厚朴、腹皮、猪苓、泽泻、陈皮等。对于今之慢乙肝、肝硬化病程中所现的阴黄症亦可选用。泻利无度，甚则完谷不化，口干不渴，不思进食，时作呕逆、肢厥者，可用桃花汤合四神丸加减，常用附子、赤石脂、补骨脂、肉果、干炮姜、人参、五味子、禹余粮、乌梅、柿蒂、粳米等。

　　脾胃寒湿证：对于脾胃寒湿证，临证可据证势缓急和病程中是否出现吐泻不已， 转筋拘急，肢厥汗出，甚则神昏乱语等症来加以区分病症轻、重。

　　轻证症见形寒肢冷，中脱痞满，膈胀胸痛，纳呆少食不知饥，呕啰吞酸，腹痛，大 便不爽，肛门坠痛。舌苔白腐。脉迟而濡。多见于素体脾胃阳虚而寒湿内滞者，或酒客湿聚者，或贪食生冷者。治用苦辛温化法，以附子理中汤合苓姜术桂汤加减，常用 附子、桂枝、炮姜、茯苓、藿香、佩兰、苍术、炒白术、生姜、厚朴、煨葛根、陈皮等。脱痞 胀满较著者，加枳壳、藿梗、苏梗;纳谷不香明显者，加砂仁、薏仁、焦三仙;嗳气呃逆呕啰显著者，加吴茱萸、黄连、丁香、柿蒂;呕吐酸水较多者，加煅乌贼骨、煅瓦楞;酒毒为患者，加枳椇子、葛花、砂仁、慧仁、草果等。因夏日多喝冷饮，或过食生冷瓜果而作腹痛胀满，不思纳谷，口淡无味，吐泻不已，小便清长，或短赤，脉濡弱者，此多见于儿童、 青少年饮食不节，用甘温微苦法治之，选附子理中汤加减，常用苍术、白术、附子、干姜、吴茱萸、法半夏、茯苓、厚朴、丁香、草果等。

　　重证症见突发寒热身痛，或但寒不热。纳呆，口干渴而不欲咽水，院腹痞满，腹 中作痛，既吐且利，甚则洞泄不已。身出冷汗，四肢拘紧，手足厥冷。舌淡，苔白水滑，或见浊腻苔。脉濡细。此因寒湿内聚，中阳不振，脾胃升降失司而致的寒湿霍乱、沙门氏菌属感染、急性胃肠炎、急性中毒性菌痢等病的早期阶段所现的病症。治当温中散寒化湿，可用理中汤合四逆汤加减，常用附子、人参、干姜、白术、茯苓、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、石菖蒲、木香、砂仁、蔻仁。吐利不已，四肢肌肉拘急、转筋、脉紧者，加吴茱萸、白芍、木瓜、蚕沙、防己、桂枝、生薏苡仁。吐泻加剧，四肢厥冷显著，身出冷汗，呼吸微弱，语声低微，血压下降，舌淡白，脉沉细弱，或细微欲绝而至数不清者，急当回阳救逆，用通脉四逆汤合肉苁蓉汤加减，常用红参、干姜、附子、肉苁蓉、白术、山黄肉、 当归、白芍、甘草等，或者配服霹雳散(桂枝、公丁香、草果、川椒、小茴、薤白、良姜、吴 茱萸、五灵脂、降香、乌药、干姜、石菖蒲、防己、槟榔、荜澄茄、附子、细辛、青木香、薏苡仁、雄黄)以急救之。卒受寒湿秽浊，发作眩晕欲绝，腹中绞痛，欲吐不得吐，欲利不得利，四肢厥冷，甚则转筋，脉沉迟而紧，或现伏脉者，可用苦温辛通法治之，选蜀椒救中汤加减，常用蜀椒、干姜、厚朴、槟榔、陈皮等治之。转筋甚者，加桂枝、防己、薏苡仁 等;四肢厥冷甚者，加附子、当归、桂枝、细辛等;腹中绞痛剧烈者，配服九痛丸(附子、生狼牙、人参、干姜、吴茱萸、巴豆霜);症情特别严重者，可用立生丹(母丁香、沉香、苍术、雄黄)救治;寒湿毒邪人入心人脑，症见神昏乱语者，当急用芳香开窍法，可先服苏合香丸后再接服适证汤药。

　　肛肠寒湿证：症见腹胀，腹痛隐隐，肠鸣气窜，便下稀湛，或先便后血，或者肛痔 出血，血色紫暗，红白相间。观其舌质淡紫，苔白。脉细濡。此乃肠道寒湿为患，治宜甘苦温合用，刚柔相济，温肠化湿止血，选黄土汤加减，常用炙甘草、干地黄、白术、附 子、阿胶、灶心土(先放入适量水中浸泡并反复搅拌后，取澄清水兑入药中共煎)、地榆炭、炮姜炭等。

　　(3)下焦∶可出现肾脏寒湿证、肝肾小肠寒湿证。

　　肾脏寒湿证：症见形寒怕冷，身痛，腰膝酸沉，手足不温，足驸浮肿。舌质淡，苔 白水滑。脉沉迟濡弱。此因寒湿久留，并由脾转肾而伤及肾阳所致。治宜辛甘温法，用鹿附汤合安肾汤加减，常用鹿茸、附子、胡芦巴、补骨脂、菟丝子、韭子、大茴、苍术、炒白术、茯苓、草果。寒湿伤阳，周身软弱不振，肢体麻痹，痔疮下血者，当温补脾肾之阳，改用术附姜苓汤，取白术、附子、干炮姜、茯苓等治之。老年人久利，食少便澹者，多为肾脾阳衰，可温补脾肾，以双补汤治之，选人参、山药、茯苓、莲子、芡实、补骨脂、 肉苁蓉、山英肉、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子等。

　　肝肾小肠寒湿证：此以男子疝气，女子瘕聚为主。症见小腹或脐旁高起作痛，下引睾丸，牵及腰悸，上掣胁下，疼痛难忍，或伴寒热往来，口不作渴。舌苔白滑。脉弦紧。此因下焦寒湿阻滞肝、肾、小肠而致气机不畅。治宜苦温辛通法，以椒桂汤合天台乌药散加减，常用柴胡、川椒、桂枝、附子、良姜、小茴、吴茱萸、细辛、木香、炒川悚子、槟榔、青皮、陈皮。寒疝引发胁下偏痛，恶寒发热，脉弦紧而略数者，因寒湿郁滞肝胆，可变通先用苦辛温下法，取大黄附子汤(大黄、附子、细辛)加柴胡、桂枝、枳壳、姜黄、炒薏苡仁、苍术等治之，能通降缓痛。

　　三、寒湿病症的辨治精要

　　《温病条辨》本为论述温热病症的证因脉治，但书中又有论及寒湿病症，似觉"不 伦不类”，但笔者体会吴氏之良苦用心，一是示学者应将寒湿病与湿热病从证、因、脉、治上加以区别对待。诚如朱武曹氏评曰 ∶"此书以温病名，并列寒湿者，以湿温紧与寒 湿相对，言寒湿而湿温更易明析。”二因古今四时气候常会出现“有其时，而非其候”的反常变化，因此，即使在温热病的初始阶段，也常有感受"寒湿"为患的，针对寒湿所设的治法方药也有可用之时。而在当今，由于人们的不良生活习惯和饮食嗜好所致的病症如夏季空调病、急慢性肠胃炎以及某些突发的流行性疾病虽属温热病、疫病范畴，但在其早期确有寒湿病邪作祟的因机存在。诚如当代国医大师邓铁涛指出∶“非典的致病物质与气候有关，湿寒气候适合这种邪气(病毒)的生存、繁殖，因而非典大规模暴发、流行。"我们还可从中医防治非典、甲流感方案中见到此类病症的早期皆有运用荆芥、防风、藿香、佩兰、苏叶、法半夏、苍术等辛温祛湿方药得以印证。再有当今临床所见某些内科杂病也有从寒湿辨治的，故对"寒湿"不可舍弃不顾也。至论寒湿病邪在人身之传变，吴氏已经明示"上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴资水合”。这也是寒湿病邪最易侵犯的部位，即上焦肺，中焦脾，下焦肾，并可互传相关脏腑。吴氏还特别强调，寒湿伤人的最大特点是损伤脾胃阳气，且见“伤脾胃之阳者，十常八九”。印证当今临床，确如吴氏所云。由此可见，通过学习《温病条辨 ·寒 湿病篇》，确实有助于我们临证借鉴、运用吴氏经验以治今病。这就是我们学习、研究吴氏学术思想和经验的现实意义。

　　寒湿之邪所犯人体各个部位，总有各自主症可见。例如犯于上焦的，在肌表可见 恶寒，身痛，筋骨拘束;在肺则以咳、喘为主症;在中焦以呕吐，下利，腹痛，腹胀为主症;在下焦则以形寒肢厥，身痛，足附肿，疝寝痛等为主症。而寒湿证的舌象多见舌淡 或淡紫，舌体胖大，边有齿印。苔白而水滑，或现白腐腻苔，或见白底灰腻苔。其脉象 多以濡弱为主。吴氏所列的这些特征性症候，对我们辨识三焦寒湿证，确立治法，选方用药有着很强的指导性和可操作性。

　　吴氏诊治寒湿病症常据症候特点，首辨寒湿所在部位，再立治法，多用苦辛甘温 法配合渗利祛湿法，并在所选主方中随症加减治之。吴氏运用温阳化湿法的要点是∶ 在肌表之湿则以辛温表散祛湿为主，同时强调此法的运用，关键要掌握时机，并应中病即止，而不宜久用。对中焦寒湿，重在温运脾阳以化湿，即便是胃阳也伤，亦应以温 运脾阳为要，只有脾阳旺，胃阳才得复。若下焦寒湿致使肾阳衰惫，着重温补肾阳以化湿，而补肾又强调以补督脉为贵，故突出选用附子、韭子、鹿茸、胡芦巴等，并佐赤茯苓、猪苓、炒薏苡仁以利湿。吴氏还强调不论寒湿之邪在何部位，其方药的选用总离不开"寒、湿"二字。祛寒则以温药行事，对上、中二焦寒邪常用桂枝、麻黄、附子、良姜、干姜、炮姜、生姜、细辛、川椒、丁香、沉香、大茴、小茴、吴茱萸等辛温通阳之品。而对上、中二焦湿邪常用健脾燥湿法，可用苍术、白术、获苓等;或用芳香化湿法，用藿香、佩兰、草果、砂仁、薏仁;或淡渗利湿，用薏苡仁、猪苓、赤茯苓、汉防己、木通。肌表 之湿，则以辛温表散法治之，可用羌活、独活、防己、秦艽等。凡此，皆应与温药相配。又因湿为阴邪，黏腻滞着，不易速去，故当与枳壳、杏仁、紫苑、桔梗、通草等行气宣通 药物配伍，务使湿邪祛尽。吴氏还一再提醒，无论"寒湿"或“湿热”犯于脾胃的，切不可用药呆滞，以防再生中满，因为"湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏”，固当灵动。因此，常选杏仁、厚朴、腹皮、槟榔、木香、青皮、陈皮、葱白等药佐入温化寒湿方中。由此可见，吴氏治疗寒湿心法，很切实际，简明扼要，易学易用。

　　值得指出的是，在学习《温病条辨 ·下焦篇》第45条"湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血”的论述时，我们对寒湿所致的痹、痿、麻木病症尚可理解，而对寒湿致 痔疮下血则少思及。对此，在朱武曹先生评注中亦已明确指出，便血、痔疮下血也常 有因“湿伤脾肾两阳”，进而寒湿“由脏而及腑”所致的。然而对“寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故焦寒湿而类及之，方则两补脾肾两阳也”。读了此段论述确实使人耳目一新，开阔视野。细斟临床，痔疮下血确有因寒湿为患的，故当详辨，切不可概以清热凉血论治之。至论疝气，吴氏认为亦多由寒湿之邪涉及肝、胆、肾和小肠，总以温化辛通为治。故突出应用桂枝(或肉桂)、附子、小茴、干姜、细辛以温阳，再以调气之青皮、乌药、川悚子、槟榔和化湿的苍术、白术、茯苓等药相配，即可迅速散寒，使气畅湿去而 痛止。

　　总之，吴鞠通的《温病条辨》真是精彩纷呈，特色显著，再经朱武曹先生简明扼要的点评，确有画龙点睛之妙。笔者仅以"寒湿病篇"为例，足证吴氏论病因，精当;审病症，无错;立治法，准确;选方药，简要;谈经验，独到。确实“大匠诲人，必以规矩”。是故，我们认为国医后学，尤其是鞠通先生故里的中医同仁，切不可不读此书，更不可忽视对吴氏学术思想和医疗经验的传承、应用和创新。