浅论《温病条辨》下法的学术思想

　　吴鞠通是清代著名温病学家，其著作 《温病条辨》是温病的集大成之作，是现代温病理论的雏形，具有划时代的重要意义。下法是阳明温病的主要治法，吴氏在前人的基础上大大地发展了下法的适应证，极尽各种变化，完善和丰富了下法的治疗理论。笔者就吴氏在 《温病条辨》 中焦篇阳明温病下法的学术思想论述如下。

　　1 辨证精细 明确三承气汤适应证

　　大、小承气汤及调胃承气汤源自张仲景 《伤寒论》阳明病篇，用于治疗伤寒阳明腑实证。大承气汤用于燥热内盛、腑实壅滞，泻热与通便并重;小承汤以通便为主，治疗以腹部实证表现为主而热不盛的情况;调胃承气汤用于燥热内盛、腑实初成，以泻下燥热、调畅胃气为主。吴鞠通继承了张仲景的学术思想，基于对方药理论及病证、病机的精准把握，吴氏对三承气汤进行灵活变通，使之更适合温病的阳明腑实证，并明确了三承气汤各自的适应证。

　　1.1 阳明腑实之重证治以大承气汤 《温病条辨》 中焦篇第1条“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也，脉浮洪躁甚者，白虎汤主之;脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之”。“曰大承气者，合四药观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也”。此时热邪与燥屎相结于胃肠，消耗津液，欲救胃阴，必承气以泻热存阴，对于阳明腑实之重症，非大承气汤不可。

　　1.2 阳明腑实之轻证治以小承气汤 《温病条辨》 中焦篇第3条“阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之”，“诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也”。“脉不浮”提示为有形实邪积于体内，已是阳明腑实证，但所有症状均较轻，无须使用大承气，而只用小承气即可，下一条“阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤”，补充说明了小承气汤证可能有汗多、谵语的情况。

　　1.3 热结旁流治以调胃承气汤 《温病条辨》 中焦篇第7 条“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之”。“热结旁流，非气之不通，不用枳朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结”。吴氏认为，热结旁流，说明气是通的，不必用枳朴等理气之品。而用芒硝软坚散结，甘草缓芒硝之性，以留中解结。思维缜密，说理透彻，分析独到，令人耳目一新，非常符合临床实际。

　　2 细察兼症 创新五承气汤用法

　　《温病条辨》 中焦篇第17条“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。温病多起病急骤，传变迅速，病程中情况往往纷繁复杂，对于腑实证，可能有很多种兼症情况，如果不仔细详察，而仅以三承气汤攻下，可能达不到治疗目的。这就是吴氏所说的“下之不通”的情况。对此，吴氏详察兼症，分别以五个承气汤来治疗，是对下法的发挥和创新。

　　2.1 新加黄龙汤—阳明腑实兼气阴两虚 阳明温病，应下失下，热邪消耗气阴，而成邪实正虚之症，且正虚不能运药，病情危急，治以新加黄龙汤。新加黄龙汤由黄龙汤化裁而来，即黄龙汤去枳、朴，加麦冬、玄 参、海参、姜汁而成，实际上是于增液承气汤中加养阴补气之品。

　　2.2 宣白承气汤—阳明腑实兼痰热阻肺 此为阳明腑实合并有痰热阻肺的证型，痰热阻肺，肺气不能肃降，由于肺与大肠相表里，肺气不降，则腑气不通，肠腑不通则肺之痰热亦不易外泄，如此肺与大肠相互影响，造成恶性循环。宣白承气汤以生石膏清肺热，杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘，大黄攻下腑实。

　　2.3 导赤承气汤—阳明腑实兼小肠热盛 对于阳明腑实兼小肠热盛者，除腹满疼痛不大便外，还有小便短赤涩痛，单用下法则病必不除，故治以导赤散合调胃承气汤加减，名为导赤承气汤。方中以赤芍、生地凉血养阴，大黄芒硝攻下腑实，黄连、黄柏清泄小肠火热。

　　2.4 牛黄承气汤—阳明腑实兼热陷心包 阳明腑实证还可能与热陷心包并存，于腑实证同时见神昏舌短，饮不解渴，说明心窍闭塞与里实俱盛，欲开窍救阴者，必须开窍醒神与急下存阴同时进行。方用牛黄承气汤，方中安宫牛黄丸清热解毒、化痰开窍，大黄通腑泻热，釜底抽薪，恰到好处。

　　2.5 增液承气汤—阳明腑实兼津液枯竭 阳明温病，热炽津伤，往往出现津液枯竭情况，无水舟停，极易合并阳明腑实，单用攻下法则重伤津液，不仅下之不通反而会病传下焦，单用滋阴养液的办法又解决不了腑实的问题。吴氏创制增液承气汤，方中生地、麦冬、玄参养阴增液，大黄、芒硝泻热攻下，共奏攻补兼施、增水行舟之效。

　　3 慎用下法 防止伤及正气

　　张仲景在 《伤寒论》 中强调攻下法应该慎用，如“外证未解，不可下也，下之为逆”，“其热不潮，未可与承气汤”，“胃中燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，故于伤寒有“下不厌迟”之 说。而吴鞠通在 《温病条辨》 中也持相同观点，文中多处体现他极力主张慎用下法的学术思想。

　　3.1 适时而下 反对过早攻下 不同于 《伤寒论》 之下不厌迟之说，自明代吴又可之后，很多温病学家认为温病下不厌早。吴又可在 《温疫论》 中指出“客邪贵乎早逐”的思想，他把下法作为最主要的逐邪手段，强调“注意逐邪，勿拘结粪”，明确指出“勿拘于下不厌迟之说。应下之证，见下无结粪，以为下之为早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。戴天章在 《广瘟疫论》 中也指出“一见舌黄、烦渴诸里证，即宜攻下，不可拘于下不嫌迟之说”。吴鞠通在 《温病条辨》 中主张适时而下，即的确是阳明腑实证时方可攻下，极力反对吴又可的有关尽早攻下的观点，如 《温病条辨》 中焦篇第1条“按吴又可 《温疫论》 中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从”，“究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满方可用之”。

　　3.2 能用增液 不用承气 在温病条辨中多个条文指出对于伴有阴虚的阳明腑实证，可先用增液汤，如大便不下则再用承气汤，避免直接使用承气汤损伤津气，体现吴氏对于下法的慎重态度。他指出“温病之不大便，不出热结液干二者之外，其偏于阳邪炽盛，热结之实证，则从承气法矣，其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法 (增液汤法) 代之”。如 《温病条辨》 中焦篇第11条“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之”，《温病条辨》 中焦篇第17条“阳明温病，下之不通，其证有五，……，津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主

　　之”。吴氏创制的增液汤由大剂量养阴药组成：玄参、麦冬、生地，三药合用能起到增水行舟的效果，以补药之体，作泻药之用，不用下法而大便自下，既补阴液，又起到通大便的作用，是阴虚腑实的万全之策。

　　3.3 下后不可再下，勿犯数下之禁 温病阳明腑实证，用承气法攻下后，往往实邪热结虽去，但阴液受伤，可能导致大便燥结不通。此属阴伤肠液不足的便秘，与阳明腑实证不同，吴氏认为此种便秘只可用增液汤、益胃汤等滋补阴液，增水行舟，不可屡用承气而犯数下之禁，以免导致亡阴等严重后果。如 《温病条辨》中焦篇第16条“阳明温病，下后二三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气”。《温病条辨》 中焦篇第33条“阳明温病下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也”。对此汪瑟庵深有感触：“大抵滋阴不厌频烦，攻下切须慎重。盖下后虚邪，与未下实邪不同。攻下稍缓断无大害，元气一败，无可挽回也”。

　　总之，吴鞠通继承并发展了 《伤寒论》 承气下法的学术思想，创制了一系列承气类方，完善和丰富了中医有关下法的理论，为下法提供了宝贵的经验。其有关下法的学术思想至今仍对中医临床有较大的指导作用，值得进一步发掘和发扬。