读《医学衷中参西录》对张锡纯论治糖尿病的经验探讨

　　当今,糖尿病已成为严重威胁世界各国人民生命的难以治愈的终身性疾病。它是由 遗传与环境等多种因素所致的、非传染性的、以慢性高血糖为特征的内分泌代谢紊乱的临 床综合征。它归属于中医“消渴病”范畴，但又不完全等同之。我国近代著名医家张锡纯先生对糖尿病的发病机制、辨治要点阐述深透，尤其是运用黄芪为主药组方治疗糖尿病更具特色。顾师多年来，每遇是病，据其理,参其要，执其方药，随证加减治之，颇多灵验。今集张锡纯所著《医学衷中参西录》中论治糖尿病的经验，兼及顾师临证运用体会加以探述。

（一）糖尿病作

　　张氏明确指出，中医之“消渴”，应包括西医的“糖尿病”。对于糖尿病的发病机制，就 病位而言，张氏认为，“消渴一证，古有上中下之分,谓其证皆起于中焦而极于上下”。并揭示其“因中焦膵病，而累及于脾也”。若从生理解剖学角度来说，“膵(胰)，脾之副脏，名为‘散膏'，膵尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切关系"。 由此可见，张氏认定糖尿病的病变部位在脾、膵。再从生理功能上看，现代医学所称的 “胰”，既能分泌胰淀粉酶、胰脂肪酶，对饮食中的糖、脂肪、蛋白质以及多种微量元素进行消化分解，同时又能分泌胰岛素，调节糖代谢，使之转化为人体所必需的营养物质，而被利用并发挥其生理作用。可见胰的这些生理功能与中医“脾主运化”“游溢精气”等生理功能极为吻合。至于病理方面，现代医学认为，糖尿病的发生主要与胰腺的B细胞生理功能减退，分泌胰岛素相对或绝对不足以及胰腺所分泌的多种消化酶匮乏有关，此可归咎于中医 因脾、膵同病而使其运化功能减退所致。张氏进而分析糖尿病的主症产生之理，他揭示 "膵脏发酵，多酿甜味，由水道下趋，其人小便遂含有糖质”。此即糖尿病尿甜、尿糖阳性之 理也。至于糖尿病何以渴而多饮、多尿呢?他明确指出，这与元气不升有关。至论“元气”，实乃先天之气，需后天之气以资助，而后天之气即涵中焦脾胃之气也。“若中焦脾胃之气健旺，使清阳之气息息上升,其中必夹有轻(氢)气上升，与自肺吸进之氧气相合，亦能化水,着于肺泡之上，而为津液。津液充足，自能不渴”。或因肺体有热，必定消灼肺之津液，则作口干咽燥而渴也。亦有因于“膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺，则津液少;不能通调水道，则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。至于糖尿病所现“多食”之症，固因胃中火热之邪偏盛，腐熟消磨食物亢旺，则易作消谷善饥也。对此，张氏也有新识，他对糖尿病 所见“其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱”的症状分析指出，“系胸中大气下陷，中气亦随之下陷”所致。此外，对糖尿病饮食不荣肌肤、形体消瘦乏力之症，张氏亦 认为全由气虚热灼津亏所致。

　　综上所述，从张氏分析糖尿病的病因病机和症状表现产生的根源以及中西医对“脾”“胰"的解剖、生理、病理等论述来看，糖尿病的发生、发展确由中焦膵病，累及于脾，并由脾、膵同病所致。其病变之实质是因中气虚弱，清阳不升而气陷，失却气化功能，不能布津达肺，通调水道，以致肺津亏虚，膀胱气化不能，使小便无以节制，故在临床上会出现“三多一少”症状。

（二）治重脾膵

　　张氏基于对糖尿病发病机制的上述认识,并积数十年临证经验，特制滋膵饮、玉液汤、 升陷汤等方以治斯病。为进一步探求其治疗经验，故对张氏以上3方加以分析，以求张氏 治疗糖尿病之真谛。

滋膵饮

方由生黄芪15g,生地黄30g,生山药30g,净山茱萸15g,生猪胰子9g组 成。此方取黄芪补益脾气，并借鉴张仲景用金匮肾气丸治疗消渴的经验，取干地黄“能助肾中之真阴，上潮以润肺”，又以山药、山茱萸协同黄芪补脾益肾、封固肾关，可止小便频 数,且山药所含之蛋白质，又能滋补脾、膵，使“散膏"充足，又因山药色白入肺，能润肺生 水，亦可止渴也。方中所用猪胰子即猪之“膵”，而人之膵病，即可以用猪之膵补人之膵也。此乃脏器疗法，我国民间早有单用生猪胰子治疗消渴病的单验方流传，张氏亦吸取民间单 方验方于自制方中加以应用，合诸药为一方，用治糖尿病，屡获效验。

玉液汤

方由生黄芪15g,山药30g,知母18g,生鸡内金6g,葛根4. 5g,天花粉9g, 五味子9g组成。张氏抓住消渴之证良由元气不升之病理，以升补元气为主旨，特制此方 以黄芪为主药，与葛根相配能升补元气，再以山药、知母、天花粉滋补真阴，使之阳升而阴应，自能益气滋阴、止渴除烦，以收治消渴之功。方中用鸡内金能助脾胃强健，可化饮食中 糖质为津液也。用五味子者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也。若诊 得患者脉甚微细，口渴而多尿明显者，当于方中加人参、山茱萸等益气补肾、固元摄敛之品，可获佳效。本方近年已经临床研究证实有显著的降糖作用，故当今被广泛用来治疗糖尿病。

升陷汤

方由黄芪18g,知母9g,柴胡4.5g,桔梗4.5g,升麻3g组成。张氏原用此 方主治“胸中大气下陷，气短不足以息"之证。然细阅张氏著述中多处论及用升陷汤治疗 糖尿病的，并有验例佐证。张氏之所以用升陷汤治疗糖尿病，正因他体会“黄芪不但能补 气，用之得当，又能滋阴"。他还以自然界中晴、雨现象解释黄芪与知母相配，能益气滋阴、 清热除烦之理。张氏云：“人禀天地之气化以生，人身之气化即天地之气化。天地将雨之 时，必阳气温暖上升，而后阴云四合，大雨随之。”而“黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气 也;知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也，二药并用，大具阳升阴应、云行雨施之妙，膏泽 优渥，烦热自退，此不治之治也”。张氏还指出：“黄芪能大补肺气以益肾水之上源，使气旺，自能生水，而知母又大能滋肺中之津液，俾阴阳不至偏胜，而生水之功益普也。”观方中 黄芪既能补益脾肺之气，又能升提此气。柴胡升少阳之气，升麻升阳明之气。柴胡、升麻 又能协助黄芪升举下陷之大气。知母寒润多液，坚阴泻火，生津止渴，以滋肾水之上源。 桔梗为之舟楫，载药上升，诸药相配，本方故能治消渴也。顾师体会，用此方治疗糖尿病，当是辨属气阴两虚之证最为适宜。经临床观察，本方对改善和消除糖尿病“三多一少”症状，疗效十分显著。

　　综观张氏治疗糖尿病3方，所涉药物有黄芪、山药、知母、生地黄、山茱萸、葛根、天花粉、五味子、鸡内金、猪胰、柴胡、升麻、桔梗，共13味。其中前8味药均为当今临床治疗糖尿病诸方中使用频率较高的药物。经现代药理研究也证实，张氏所习用的这些药物均有一定的降糖作用，尤其是黄芪更为显著。这亦与张氏所制治疗糖尿病诸方皆凸显黄芪并加以重用的旨意相吻合。证诸临床，古今医家治疗糖尿病皆喜用黄芪，何故耳?诚如张氏所言:此皆归功于黄芪“能补气，兼能升气……为其补气之功最优”。且因“人腹中亦有轻 (氢)气，黄芪能引轻(氢)气上达于肺，与吸入之氧气相合而化水，又能鼓胃中津液上行，又能统摄下焦气化，不使小便频数，故能治消渴”。况方中黄芪又得山药、知母、天花粉、葛 根、山茱萸等药相配，更为相得益彰。而鸡内金与猪胰皆能健脾助运，同为化食消糖之物，故用之亦很合拍。方中如此相配，乃从本治之，故疗效显著。又据现代药理研究证实，黄芪的主要成分是黄芪总黄酮、黄芪甘和黄芪总多糖等，这些有效成分既能改善微循环，增加胰岛B细胞供血，从而改善B细胞功能，促进胰岛素分泌;又能减轻胰岛素抵抗，提高胰 岛素敏感性;还能促进机体的能量代谢，增强糖尿病病人清除氧自由基的能力，且黄芪有显著而持久的降糖作用，故治疗糖尿病必当常用。而以黄芪辅以山药等益气补脾健膵方药亦经实验研究证实，确能增加胰岛B细胞的数目，恢复胰岛B细胞的功能。由此可见，张氏所制治疗糖尿病3方皆用黄芪为主药是不无道理的。此亦充分证明张氏对糖尿病治重脾、膵,并凸显黄芪的思路是完全正确的。

（三）据证（症）辨治

　　我们阅读张氏有关诊治糖尿病的论述，不难看出他在突出脾、膵同病这一主要机制， 重视以黄芪为主益气调脾健膵的同时，又兼顾到对糖尿病其他证型的辨治。他十分强调 诊治糖尿病应当据证辨治，灵活变通，这才不失为辨治糖尿病的全貌。例如：张氏对糖尿病病程中出现口渴多饮一症的辨治，他认为“上消口干舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金本体自热不能生水”所致，他主张选用人参白虎汤为基本方，若肺热津伤偏盛者，当侧重清热润肺，主方中选加黄苓、枇杷叶、地骨皮、桑叶、桑白皮、麦冬、天花粉等;若心火热盛而消烁肺金者，当选加清心药，如黄连、连翘心、竹叶心、苦参、玄参等。中消多食犹饥、津枯便燥者，系脾胃蕴有实热，故主张选用调胃承气汤下之;下消明显出现饮多溲亦多的，显系相火虚衰，肾关不固所致，宜用金匮肾气丸治之。这是张氏对糖尿病病程中出 现"三消"症状所运用的具体治法方药，可供临床借鉴。但张氏始终强调不囿"三消"分治，唯当审证求因辨治才是。

　　张氏反复强调诊治糖尿病应当坚持有是证，必用是药。如其揭示：“消渴之证，恒有因 牌胃寒湿，真火衰微者”。对此，他主张投以“四君子汤加干姜、桂枝等药。顾师既往对糖尿病也多囿于阴虚燥热说，从不敢孟浪投以辛热香燥之品。后在临床遇李某患者，近2个 月来口干渴尤甚，常以糖茶饮之，越饮越渴，日可饮水2500ml左右，饮后即尿。且时作泛 泛欲吐，不思纳谷，暧气腹胀，肠鸣便澹，形体渐瘦，乏力神疲，少气懒言，手足发凉。短短2个月内体重下降15kg,以致难以坚持日常工作，特来门诊査空腹血糖23.6mmol/L,餐后2 小时血糖34mmol/L,尿糖(++++)，尿酮体(++++)，确诊为糖尿病。观其舌质淡紫，边有齿印，舌苔灰白厚腻欠津。脉沉细濡。顾师遵张氏所示，即以温阳化湿剂，以香砂六君子汤合附子理中汤加减。药用制附子10g,干姜8g，吴茱萸6g，法半夏12g，苍术、白术各12g,砂仁、蔻仁各5g,荔枝核15g,茯苓10g,桂枝10g,炒薏苡仁15g,淫羊蕾15go每日1剂，水煎，日服 3次。并配合小剂量胰岛素治疗，1周之后査血糖、尿糖皆明显下降，口渴多饮、多尿亦得显著控制，神振力增，形体渐胖。舌转淡红，舌边齿痕亦消，苔变薄白。对此例，顾师细申其症.抓住患者虽口渴而无舌红少津等阴虚火旺证象，反见肢凉怕冷、便溏、舌淡、舌边多 齿痕、苔白厚腻、脉沉细濡等证候而辨属阳虚脾胃寒湿之证。故放胆应用桂枝、制附子、干姜、苍术、白术等温化寒湿剂治之而获显效的病例，以为佐证。

　　顾师又在张氏揭示糖尿病“有湿热郁于中焦作渴者，苍柏二妙散、丹溪越鞠丸，皆可酌 用”的启示下，诊治胡姓糖尿病患者,其罹斯病已历6年，由于过度劳累，且服药欠规则，以致病情渐重。症见口干苦作渴，但每次渴不多饮，而时时口不离杯，欲饮水以润口舌方适。 夜尿频数，一夜多达8〜9次。纳谷量少，形瘦乏力，精神萎靡。来诊时查空腹血糖已达 13.5mmol/L,餐后2小时血糖24.3mmol/Lo诊得舌质暗红，苔黄厚腻，脉濡数。显属中焦脾胃为湿热所蕴，脾不运津上承则作口干而渴，且渴不多饮。遂拟清化中焦湿热剂，药 用茵陈、黄连、连翘、苍术、慧茵仁、黄柏、蕾香、佩兰、竹叶、竹茹、茯苓、滑石、鬼箭羽、厚朴、石菖蒲等。其后随症加减连续诊治半月，诸症渐失，复查血糖亦接近正常。以上二例，皆以脾胃湿盛为基本病理,但关键在于对“口渴欲饮"一症辨之应准，一寒、一热，用药有别。此皆体现张氏“据证(症)辨治，灵活变通”的治疗原则。

　　总之，张氏论治糖尿病，在发病机制上重视脾、膵同病，在治法上重视益气补脾健膵, 在方药运用上凸显黄芪为主药组方，创滋膵饮、玉液汤、升陷汤用治糖尿病。与此同时，还强调应当据证(症)辨治、灵活变通。坚持有是证(症)，必用是药，不失温阳、清热、化湿、滋 阴、活血、补肾等方药的选用，方臻全面。顾师体会只有如此,才能应对当今复杂多变的糖尿病及其诸多并发症的治疗。凡此，皆为张氏论治糖尿病的显著特色、经验，仍值得我们当今诊治糖尿病临证借鉴。