对张锡纯运用黄芪的经验探讨

　　我国近代著名医家张锡纯先生一生治理医学，不仅重视中西医理的探讨和临证经验的积累，而且对药物的研究亦有建树。在其所著《医学衷中参西录》中就有药学专卷，载列药物80多味。他对每味药物的研究皆能做到对前贤既定者，多能探奥揭隐:对古人未发者、多加亲自验证，每有所得即立论增补，且对药物应用颇具特色。兹就张氏运用黄芪的经验,兼及顾师临证运用体会加以探述。

　　黄芪入药，首载于《神农本草经》。书中载其“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔,鼠瘘。补虚。小儿百病”。张氏认为，其“性温,味微甘，能补气，兼能升气”,并体验黄芪"补气之功最优”。故抓住其“补气，兼能升气”之宏效，加以创新发挥，扩充运用。在他自创的160多首方中，用黄芪者竟达30首之多，广泛用治陷、脱、消渴、肿胀、癃闭等证，可见其已明显超过前人运用黄芪的范围。

　　(一)补气升陷

　　黄芪具有既能补气，又能升气之功，故张氏用治胸中大气下陷证。所谓“大气”，实乃《黄帝内经》称谓“宗气”，藏于胸中,具有撑持全身、振作精神.维持心思脑力、官骸动作，推动血脉运行等功能。所谓“升陷”，即升举下陷之大气。一旦大气虚弱甚至陷、脱，就会出现“出入废,升降息，神机化灭”，以致呼吸停止、生命终结的严重后果。为此,张氏特制升陷汤(黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗)以治之。方中即用黄芪为主药以补大气，并佐知母以制其稍热之性还用升麻柴胡引大气陷者得升.更用精梗作诸药之向导,引药力直达胸中。具体用治“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎嘴。或气息将停危在顷刻....其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调”等。顾师用本方加党参、山茱萸、桑寄生、甘松、葛根、丹参、炙甘草、龙骨、牡蛎等组成加味升陷饮，用治大气下陷所致的肺不张肺大疱破裂、肺气肿、肺心病、慢性疲劳综合征、冠心病心脉供血不足、低血压、心律失常及心力衰竭、休克等危重病症,都取得了满意的疗效。

　　(二)温补肝气

　　肝属木而应春令，性喜条达，为人身气化生发之始，能疏达脾土。若肝气虚弱郁结不舒，不能疏土则现肝区隐痛，胸闷气短，时善太息，脘胁胀痛，纳少嗳气，腹胀便溏，肢体无力,关脉弦细而弱等肝气虚弱证候。张氏“凡遇肝气虚弱不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主,而少佐理气之品服之”甚效。又因黄芪性温能升,善补肝气之虚,原与肝性有同气相求之妙,故张氏所制理郁升陷汤(黄芪、知母、当归、桂枝、柴胡、乳香、没药)、培脾疏肝汤(黄芪、白术、陈皮、厚朴、桂枝、柴胡、麦冬、白芍、生姜)、升降汤(人参、黄芪、白术、陈皮、厚朴、鸡内金、知母、白芍、川芎、桂枝、生姜)等方均以黄芪为主药,用治肝虚气郁脾弱证。顾师也常于上述适证方中稍加细辛、吴茱萸、佛手等温肝疏气药治疗胃肠神经官能症、脂肪肝、慢性胃肠炎及慢性肝炎、胆囊炎等屡用疏肝之品不效者，转用补肝法以增强其疏泄功能即获显效。而张氏升肝舒郁汤(黄芪、当归、知母、柴胡、乳香、没药、川芎)中也以黄芪升补肝气为主,兼以舒郁,用治肝、胃、子宫等内脏下垂病。

　　(三)益肺滋肾

　　张氏指出:“黄芪不但能补气，用之得当,又能滋阴。”具体地说，“用黄芪能大补肺气以益肾水之上源，使气旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，而生水之功益普也。”故在张氏用黄芪组成的30首方中,就有14首是黄芪与知母相配的。此“二药并用，大具阳升阴应，云行雨施之妙。”所以张氏用治糖尿病的玉液汤(山药、黄芪、知母、鸡内金、葛根、五味子、天花粉)中即以黄芪为主药大补脾肺之气，再配知母、天花粉又能滋养肺肾之阴。葛根能鼓舞胃中津液上行。黄芪与山药、五味子相配，还能统摄下焦气化，不使小便频数而下趋。鸡内金以助脾胃强健而化糖为津液，诸药协同，故能治糖尿病也。此外,张氏尚有用黄芪18g,知母24g组方，治疗劳热虚损喘嗽等属肺肾气阴两虚证的。

　　(四)帅血补脑

　　经云:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。脑不满者，血少也。而血不能自行于脑，必赖宗气(含“上气”)充脑，脑得气血荣养才能发挥其主神明、主宰脑髓神经,职司知觉、运动之功能。张氏取黄芪升补宗气，帅血上行达脑，再配益精补血通脉之品,治疗上气不足而脑髓精血虚少的脑贫血及其所致的眩晕、耳鸣和肢体痿废偏枯、脉弱无力等症。如治脑贫血以眩晕为主的加昧补血汤(黄芪、当归、龙眼肉、鹿角胶、丹参、乳香、没药、甘松),治肢体偏废的补脑振痿汤(黄芪、当归、龙眼肉、山茱萸、核桃仁、土鳖虫、地龙、乳香、没药、制马钱子、鹿角胶)等方均以黄芪为主药，有时用量多达120g。顾师亦以此类方药加减治疗低血压和脑贫血引起的梅尼埃病、脑动脉硬化症、脑中风、帕金森病、脑萎缩等因宗气不足所致者。

　　(五)益气固表

　　黄芪原有透表之力,生用则透表之力越大,本对自汗证不宜。然张氏认为其虽有透表之力临证若遇气虚汗出,复感风邪之体又无力逐邪外出者，仍需用大剂量生黄芪与少许发表药相配即能微汗而达邪外出。张氏又对胸中大气下陷致卫外之气失其统摄之功而症见自汗出者，必以黄芪补助其胸中大气,使大气足而卫气固则汗可止。如其曾以黄芪18g、玄参30、山茱萸、白芍各15g、桔梗6g。治疗一产妇因大气下陷，不能收摄卫气;阴分暴虚，不能维系用分而大汗淋漓者，药后汗即得止，顾师亦曾以此方加西洋参、附子、牡蛎、龙骨、酸枣仁、五味子治疗一例失血性体克患者，选经西药强心、补液、输血治之未效而急用上方，药服2剂，使血脱阳亡之危急重症.转危为安。

　　(六)补气祛风

　　《神农本草经》谓黄芪"主大风"。顾师从张氏有关方药运用中体会“主大风"应包括三个方面:即以其与发表药同用能祛外风，以治虚人外感;与养血祛风除湿药或祛风解痉药相配,能治痹证和破伤风;与滋阴清热、潜镇药同用，更能平息内风而治脑中风。至于临证具体应用，如张氏用麻黄汤治疗风寒外袭的气虚外感证，所用方中必加黄芪以扶正气。又如桂枝汤证若见汗多者.也配黄芪补胸中大气，以固营卫之本源。对于风湿痹痛证,张氏常用加味黄芪五物汤(黄芪、白术、当归、桂枝、秦艽、陈皮、白芍、生姜)治之。顾师亦以此方为基本方，再选加羌活、独活、熟地黄、石斛、五爪龙、牛大力、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、青风藤、海风藤、鸡血藤、穿山龙、老鹤草、千斤拔、追地风等以治风湿性关节炎、类风湿关节炎和颈椎、腰椎骨质增生症及坐骨神经痛等,症见关节肿胀疼痛,麻木拘挛,屈伸不利者。又如逐风汤(黄芪、当归、羌活、独活、全蝎、全蜈蚣)、和血熄风汤(当归、黄芪、阿胶、防风、荆芥川芎、白芍、红花、桃仁)、加味玉屏风散(黄芪、白术、当归、桂枝、防风、黄腊、生明矾)等方,均在重用黄芪配当归等补气养血活血药的基础上，加祛风解痉药治疗破伤风的。由于此类病证多在气血亏虚的基础上遭受外风而发，故当先实气血，使元气壮旺，气行则血行，血行则风自灭，可使痹痛、痉搐等症自止矣。对内中风偏热者的治疗.张氏则用加味补血汤再加天花粉、天冬、石解等以滋阴清热息风。而对内中风久病神萎乏力，或肢体痿废,或成偏枯，诊得脉虚弱而不弦长有力,辨属肝肾阴虚兼气虚者，张氏即用镇肝熄风汤(怀牛膝、赭石、牡蛎、龙骨、龟甲、白芍、玄参、天冬、川棟子、生麦芽、菌陈、甘草)酌加黄芪助滋阴养血活血潜降之品以息内风，兼以补气通络用治半身肢体偏废等。

　　(七)益气利尿

　　张氏指出，黄芪用治小便不利而作周身肿胀者,必系胸中大气下陷，气化不能升降，因之上焦不能如雾，下焦不能如渎，则水湿弥漫而作肿。故张氏常用升陷汤加玄参、天冬、地肤子等以治之。顾师亦以此方选加半边莲、猪苓、玉米须、通天草、白茅根、车前草、益母草、赤芍、白芍、泽兰、泽泻等治疗慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎辨属气阴两虚,小便不利而肿胀者。孕妇若产时努责太过,或撑挤太甚，以致胞系了戾,产后尿潴留而作小便不利,小腹坠胀急痛,甚则坐卧不安，兼时呕恶者，张氏亦以黄芪为主药,加当归、白术、升麻、柴胡、枳壳、益母草、牛膝、泽泻等协助黄芪升补大气以助气化，兼以活血通利能使胞系转正，小便即得畅解。对于老年气虛肝郁血瘀所致的前列腺增生而尿解不畅，甚至尿闭者,顾师亦以升陷汤加当归、丹参、桃仁、乳香、没药、穿山甲、乌药、枳壳、鬼针草、瞿麦、川牛膝等既升且降，服之即效。还可在升陷汤方中加黄柏、生大黄、熟大黄、土茯苓、地肤子、金银花、乌梅、桑螵蛸、益智仁、乌药，治疗慢性非淋菌性尿道炎、肾盂肾炎，症见尿频尿急，淋漓不尽，有时失禁,尿道刺痛,小腹坠胀作痛，伴乏力腰酸而辨属气虚劳淋证亦效。

　　(八)补气散饮

　　黄芪补气且性温,善于开通寒饮，能治寒饮结胸而致喘嗽甚剧之证。如张氏所制理饮汤为治此证专方，方由黄芪、干姜、白术、桂枝、茯苓、炙甘草、厚朴、橘红、白芍组成。本方是以黄芪补胸中大气，大气壮旺，自能运化水饮,使“大气一转,其结乃散”。而黄芪配干姜、桂枝，又能补助心肺之阳气，使心肺阳气足，如日丽中天，阴霾自散。更用白术、茯苓以理脾化湿。厚朴、橘红以通胃气，气顺则湿消,痰饮自除。用白芍者,可潜敛肝胆之火及浮游虚火。用炙甘草以制干姜之辛热,并能逗留干姜之热力而缓收温效，以达温肺散饮使喘止嗽平之目的。顾师曾以此方加杏仁、桃仁、丹参、葶苈子、桑白皮、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、大枣治疗慢性渗出性胸膜炎、渗出性心包炎等症亦效。

　　(九)托毒生肌

　　《神农本草经》谓:“黄芪主痈疽，久败疮”者，以其具补益之力，可托毒生肌，使溃脓自行排出。张氏曾用黄芪、天花粉、白芍、乳香、没药、金银花、甘草等组方治疗疮痈。又以黄芪、天花粉、白芍、乳香、没药、丹参组方，治疗乳痈久不收口，时自流脓者。顾师曾在张氏上述第二方中加红藤、败酱草、鱼腥草、金荞麦、生薏苡仁、合欢皮、生地榆、怀牛膝、牛蒡子、天花粉、葛根等治疗糖尿病患者痔瘘手术后感染化脓及糖尿病足溃破流脓久不愈合等病症,取效甚佳。

　　(十)摄纳止涩

　　张氏常以摄、纳、止、涩诸法突出使用黄芪组方，治疗妇科经、崩、带、产以及内科喘证、遗尿尿频尿失禁失精等症。如用黄芪、党参、山茱萸各30g,煅龙骨、煅牡蛎(先煎)24g煎服，治疗月经过多久不止，而致神识昏聩、气息若无之症。又用固冲汤(白术、生黄芪、龙骨、煅牡蛎、山茱萸、生杭芍、海螵蛸、茜草、棕边炭、五倍子)治疗妇女月经过多、崩漏证。还用黄芪生地黄各60g,白术、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎各30g.急煎,治疗先兆流产出血不止。凡此，皆凸显黄芪补气摄血之功而获效的。张氏还用黄芪24g，生牡蛎(先煎)24g，干姜、白术、当归各12g，甘草6g，治疗妇女白带过多者。他揭示此种带下必属肝虚寒湿下注而脉细弱者。故方中重用黄芪补肝气,干姜温肝助相火,白术扶土胜湿，牡蛎收涩固下，更加当归养血滑润，与黄芪并用则气血双补，且不致有收涩太过之弊。用甘草之甘缓，与干姜并用则热力绵长,不致有过热潜上之患，所以服之甚效。张氏还有补气以助纳气平喘而用升陷汤去升麻、柴胡、桔梗,加桂枝、玄参，并加重知母剂量之方，方中取黄芪补气,桂枝助其升陷、降逆，以治气陷作嘴之证。而张氏用补气固涩法，旨在益气固脬和涩精止遗。常用黄芪配白术、甘草补脾气，用桑寄生更助黄芪补胸中大气，佐龙骨、牡蛎、山茱萸、草葺固摄缩泉，以治遗尿及老年入夜间尿频失禁。还有用黄芪配桂枝、桑寄生、续断、知母，必要时配龙骨、牡蛎组成舒和汤，治疗肾虚精关不固，蛰藏失职之遗精、滑精、早泄、淋、浊等证,亦获良效。

　　(十一)补气化瘀

　　张氏运用黄芪补气化瘀治疗的病证较多。例如虚劳病，他认为虚劳必见血痹,而血痹之甚，又未有不作虚劳的。故制十全有真汤(人参、黄芪、山药、知母、玄参、龙骨、牡蛎、丹参、三棱、我术)用黄芪配三楼我术，丹参补气活血化瘀，以治血痹，使血活气旺则虚劳病除。而治疗妇女瘢瘕结块张氏常用理冲汤(黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、技术、鸡内金)补气消瘀散结。还有张氏消瘰丸是以黄芪配三棱、莪术、血竭、乳香、没药补气活血消瘀，牡蛎、海带、玄参、浙贝母消痰软坚散结，龙胆草泻少阳之郁热，用治淋巴结肿大等。对于伤寒脉闭证，多因患者素体虚弱，复感风寒之邪，深入经络阻滞脉出所致。张氏曾用麻黄汤加黄芪30g补气扶正以逐邪，使药后微汗其脉即出。对于诸多慢性久痛多因气虚络阻使气血不能畅通所致者.张氏常用活络效灵丹(当归、丹参、乳香、没药)加黄芪、桂枝、三棱、莪术等，补气活络化瘀以止痛。张氏还有补气通乳-法用其所创的滋乳汤，即以黄芪为主药配当归、知母、玄参、炮山甲、王不留行、路路通等以调补气血、通活乳络。顾师临证常用此方治产后乳少，多获捷效。

　　(十二)益气排石

　　张氏用补气利胆、益肾润降法分别配合化石、排石方药治疗肝胆管、胆囊、胆总管、尿路结石,堪称其治疗肝、胆、肾结石之奇招。对于结石病当今临证常用清疏通利配合化石排石方药治之,往往也有不效者，何故耳?诚如张氏所示，或因气虚无力排石，或因气陷，或因久服疏利之品,致气阴两伤、肝肾受损也。所以笔者吸取教训，对于慢性肝内胆管结石、胆结石病，常规排石方药治之不效者，多改用张氏补气活血利胆排石法，用黄芪、白术、当归、桃仁、莪术、鸡内金,再加金钱草、虎杖、生地黄郁金、积壳、赤芍、白芍、核桃仁、甘草煎汤送服《金既)硝石矾石散治之.确可加快排石、缓急止痛和退黄之速度。而对尿路结石，顾师亦借鉴张氏补气益肾润降排石法，重用黄芪加金钱草、海金沙、冬葵子、石韦、威灵仙、核桃仁、决明子.生意苡仁、当归、乌药、小苗、续断、杜仲、牛膝等治之，使大气足，肾气旺,尿路润活通畅，则结石可排。

　　此外,张氏还有用黄芪配酸枣仁龙眼肉以补气安神.治疗久病神衰的失眠顽症用黄芪配山药、白头翁以止下痛等，此不一一列述。

　　总之，张氏临证是喜用而又擅用黄芪的。但他又提示:黄芪性温补气,易于助火，又能固表止汗，故凡表实邪盛、气滞湿阻、食积内滞、阴虚阳亢、肝火旺盛、痈疽初起或溃后热毒尚盛的病证均不宜用之，以防产生阳旺、火盛伤阴、中满气闷、纳呆等不良反应。此外，张氏历来主张黄芪内服煎剂应当生用,不必蜜炙。至于黄芪的用量可视病情和所治病证不同而定，少则10g左右，多至60g以上，则收效迅捷。

　　今据现代药理研究证实,黄芪含有黄芪苷、黄芪酮、黄芪多糖、黏液质、多种氨基酸、蛋白质、胆碱、甜菜碱、叶酸、苦味素以及微量元素“硒”等,并含降血压的有效成分。其以我国东北三省及内蒙、河北甘肃、青海等地多产，尤以蒙古黄芪、膜荚黄芪两个品种所含药效成分量足而纯正，为优质正品黄芪,具有显著增强机体免疫功能,改善血流动力学，抗血小板聚集和增强心肌收缩力,抗病毒、抗肿瘤、延缓衰老和抗氧化以及促进机体代谢、利尿、强心、降血压等多种功效。所以笔者临证除常规治疗脏气亏虚或中气下陷证,卫虚表不固自汗出，气血亏虚所致体内、外的溃疡久不愈合及浮肿尿少等症外，还用以治疗中风后遗肢体不遂,麻木疼痛以及关节炎、雷诺现象、糖尿病、高血压病、肾炎蛋白尿、结石病、心功能不全、白细胞减少症、慢性肝病、肿瘤等病的病程中凡出现气虚、舌淡、脉弱等症，总以阳气虚弱为主要病机者,必用黄芪。若见兼症再作适当配伍,但始终突出黄芪补为主旨。诚如前述,顾师临证在学习张氏运用黄芪的经验中不难看出张氏之所以喜用黄芪，且范围之广泛,疗效之显著，总是得益于黄芪温升补气之功，可见黄芪不愧为“补药之长”也。