《医学衷中参西录》中桂枝的临床应用

　　张锡纯，字寿甫，河北盐山县人，清代著名医学家，所著《医学衷中参西录》是张锡纯毕生临床实践经验的结晶，此书选方用药别具一格，独具特色，不仅发皇古义，而且往往另辟蹊径，疗效卓著，可谓发前人之所未发，启迪后学，贡献颇大。张锡纯在《医学衷中参西录》中尤对桂枝的药性分析和临床运用具有独到之处，打破了桂枝只为解表药的惯性思维，开拓了桂枝的临床应用，现将《医学衷中参西录》对桂枝的认识和临床应用总结如下。

　　1 桂枝能“解肌、和营卫”

　　张仲景《伤寒杂病论》论述“桂枝本为解肌”，中药学课本中也把桂枝列在解表药当中，认为桂枝主风寒表虚证。但我们往往只知其为解表药，而不知其解表为“解肌、和营卫”的具体内涵。

　　桂枝味辛，辛味能行能散，所以桂枝“能散”，即桂枝具有解表作用，可以发散外邪治疗外感。桂枝解表作用的确切机制在于托肌肉之寒邪外出，张锡纯在讨论麻黄汤证时说“桂枝味辛性温，亦具发表之力，而其所发表者，惟在肌肉之间，故善托肌肉中之寒外出……”故所谓“解肌发表”。

　　张锡纯亦认为“桂枝能和营卫……俾风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也”。我们在初学桂枝时，常将麻黄和桂枝相提并论，将桂枝归属于风寒解表药当中，认为麻黄用于风寒表实证，桂枝用于风寒表虚证，但张锡纯认为桂枝既无发汗作用，亦无止汗作用，与麻黄则不同。桂枝并非发汗解表药，桂枝解表作用的机制在于托邪外出，其作用部位在于皮肤腠理肌肉之间，概而言之即“解肌，和营卫”。张仲景在应用桂枝汤治疗风寒外感时强调药后需啜热稀粥而且还要温覆以助药力，亦是因为桂枝解表不在于发汗，而在于解肌，即使在腠理肌肉间的寒气也可向外发散，由此肌肉回暖而营卫自和。仲景治中风表虚用桂枝，卫虚自汗出者亦用桂枝，根本原因在于桂枝能“解肌、和营卫”也。

　　2 桂枝“能升，能降”

　　“能升能降”是针对人体气机而言。张锡纯认为，桂枝调畅气机具有双重性，认为桂枝“升降之性具备”，可依体内情况的不同而表现出“能升”“能降”的不同作用。根据中医古代哲学取象比类的方法，张锡纯分析桂枝的生长特性，认为“其能升陷者，以其枝直而不下垂，且色赤属火，而性又温也。其能降逆者，以其味辛，得金气而平肝木，凡逆气之缘肝而上者，桂枝皆能镇之”。由此可知，桂枝“能升能降”，调畅人体气机。

　　张氏引《神农本草经》: “牡桂主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”故其认为桂枝能升，主要指其能升大气、脾气。大气即宗气，聚积胸中，上能出肺脏助呼吸，下可至丹田资元气，又能灌注心脉助血行。大气下陷时肺之呼吸功能受损，常见呼吸喘促急迫，虽呼吸有声，但必不肩息，此时当以提升培补之法治之。故张氏据此，回阳升陷汤、理郁升陷汤中皆有用

　　桂枝助其升。此外，张锡纯在《医学衷中参西录·医案·胃肠病门》中曾治疗胃脘疼闷案 1 则，其症见“呼吸短气，口无津液，时常作渴，大便时常干燥”等，为脾气不足，宗气不升，张锡纯就用桂枝来升陷，疗效颇佳，在其他中焦脾胃之气不升的疾病中，张锡纯亦经常用到桂枝。

　　从《神农本草经》将桂枝“主上气咳逆”论为第一主治，便可知降逆气为桂枝之特长，如张氏所言“诸家本草鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也”。桂枝能降，主要指其能平肝、降胃、定喘。桂枝味辛，辛味属金，且其花开于中秋，秋亦属金，桂枝得金气而旺，又桂枝形如鹿角，直上无曲，故张氏谓桂枝可平肝木之横恣，可疏肝气之郁滞，常选用桂枝治疗肝木气机之疾。此为其平肝。《金匮要略》中治疗奔豚气的名方桂枝加桂汤，方中的桂枝主要为降胃气的作用，专治肾邪奔豚上干直透中焦之证。

　　张锡纯师仲景心法，曾用理饮汤治一例心肺阳虚，致脾湿胃郁，升降失调，饮食不化精微反为饮邪者，取桂枝升脾气同时降胃气的作用，以和脾胃而化饮邪。此为其降胃。张锡纯在讨论《伤寒论》中小青龙汤时说: “小青龙汤原桂枝、麻黄并用，至喘重者去麻黄加杏仁，而不去桂枝，诚以《神农本草经》原谓桂枝主吐吸，去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻黄泻肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘，是不读《神农本草经》之过也。”张锡纯特意引用了《神农本草经》关于桂枝的论述: “牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身，不老，生山谷。”由此张锡纯认为桂枝能降气定喘。麻黄泻肺平喘为众人所知，桂枝降气平喘就鲜为人知了，张锡纯在《医学衷中参西录·太阳病·小青龙汤证》中说: “诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺。”麻黄泻肺平喘用于无虚实证之喘，桂枝降气定喘用于兼有元气素虚

　　之喘，故喘证用麻黄还是桂枝就在于虚实之端。此为其定喘。

　　3 桂枝能“暖肌肉、活血脉”大多用药部位为枝杈类的中药都有通经络的作用，比如忍冬藤、海风藤、桑枝、野葡萄藤等。桂枝用药部位为细嫩枝条，呈长圆柱形，多分枝，走形如人体经络，取象比类，再加上其味辛性温，色赤入血，桂枝“暖肌肉、活血脉”，即温通经脉的作用就不难理解了。桂枝温通经脉的用法并非张锡纯首创，常用经方如出自《金匮要略》治疗血痹的黄芪桂枝五物汤，桂枝“暖肌肉、活血脉”的作用的应用就特别突出，其用桂枝散寒邪而温经通痹、益气温阳、和血通经。张锡纯在治疗“经络受寒，四肢发搐”时，拟用方剂活络祛寒汤，承仲景经验，其中就有用桂枝治疗风寒湿痹证导致的疼痛。

　　现今有不少医家在治疗四肢手脚冰凉的患者时，也很喜欢用桂枝，桂枝可以温经通脉，以温通郁滞之阳气而达四末。桂枝“暖肌肉、活血脉”言外之意还可温阳化饮。水饮寒湿之邪停滞留恋，多因阳气困遏不足而导致蒸腾气化的功用减弱，使得水饮寒湿随人体气机升降浸淫全身，停留于肢体经络关节而为病。痹证病理因素多为湿、痰、瘀，其中湿、痰皆为阴邪，阴邪得阳则行，遇寒则凝。桂枝具辛散温通之性，可温振阳气以消阴邪，为“以温药和之”之旨。张锡纯用其温阳化饮，与仲景《金匮要略》治疗风寒湿痹痛的方子多含有桂枝的思想不谋而合，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、薯蓣丸等。

　　4 小结

　　张锡纯运用桂枝虽范围宽广，但其应用亦有禁忌。桂枝乃辛温香窜之品，又提升善行，易耗阴分，导致动血耗血，故血分有热或属温病者当忌用，以免引火燎原，或可配伍滋阴降火之品以拮抗其辛热，去性取用，如麦冬、沙参等。

　　桂枝一药在临床上应用甚广，然只专注于解表，就大材小用了。张氏对桂枝的理解运用源于《神农本草经》，传承发扬于《伤寒杂病论》，但并不局限于两者对桂枝的应用，为后世留下了宝贵的经验及广阔灵活的用药方法。笔者通过学习《医学衷中参西录》，开拓了桂枝应用的视野，积累了应用桂枝的经验，也锻炼了笔者的中医思维，一举三得，深谙勤求古训、博采众方之重要。