《西溪书屋夜话录》之“肝气”“肝风”证治学习运用体会

　　(一)肝气证治

　　所谓“肝气证”，临证所见，多由情志不遂引起肝气郁滞，或横逆侮脾乘胃，或冲心犯肺,或夹寒夹热的病证。正如《类证治裁》所言:“肝木性升散，不受抑郁，郁则经气逆，为暧气，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为殖泄，为溃疝，皆肝气横决也。”可见肝气所 致病症繁多，且见于肝经所循的胁肋、少腹为主,还可上延胸膺、乳部，下及前阴等处，更会 波及脾胃心肺。肝气久郁则会入络而瘀等。对此类病证，王氏有8类具体治法。

　　1.疏肝理气法

　　适应证:适用于肝气郁于本经之实证。症见胸胁胀痛或掣痛，痛可走窜不定，甚则痛 及胸背，伴胸闷、暧气。妇女经前乳房胀痛，乳中结块。病症显隐常与情志变化有关，平素 性情急躁或多愁善感。舌暗红，苔薄白。脉弦或细弦。查肝可肿大，叩击或触痛。多见于慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胃神经官能症及妇女月经不调、乳腺小叶增生 等病症之中。

　　例方:柴胡疏肝散加减。药用醋柴胡、白芍、甘草、枳壳、制香附、郁金、青皮、橘叶、紫苏梗、川楝子、延胡索等。若兼寒加吴茱萸、木香;兼热加牡丹皮、栀子;兼痰加法半夏、橘 红、茯苓、浙贝母;兼瘀加桃仁、红花、丹参、莪术等。

　　按：本法适用于肝气实证。疏肝药多香燥，不宜过用、久用，以免伤肝耗阴。已故肝科名家邹良材常说:“如果经常用疏肝理气药会导致肝之阴血伤耗，确有'久疏伤阴'之弊，故 当适可而止"。

　　2.疏肝通络法

　　适应证:适用于肝气病久由经入络，由气及血的气滞血瘀证。症见胸胁板滞胀痛或刺痛，部位固定，痛处拒按,或伴干咳呛咳，或有低热。舌质淡紫，有瘀斑瘀点，苔薄白。脉弦 细涩。查肝脾轻度肿大,质硬。多见于已经疏肝理气治之乏效的肋间神经痛、慢性肝炎、早期肝硬化、妇女乳腺小叶增生症、胸膜炎性粘连、肥厚及胸胁跌仆闪挫伤等病症之中。

　　例方:《金匮》肝着汤合香附旋覆花汤加减。药用柴胡、香附、旋覆花、茜草、青葱管、当 归须、赤芍、桃仁、红花、泽兰、丝瓜络、路路通、延胡索、九香虫等。

　　按:本法用于肝气病久而气血滞阻络脉，致胸胁胀痛或刺痛，部位固定者。治用行气、 活血、通络药并投。这类药辛香窜透，通络止痛，但用量不宜大，并需与血中之气药姜黄、 郁金、川芎等配用。

　　3.柔肝法

　　适应证:适于肝气胀甚，疏之更甚之证。症见胁肋腕腹胀痛，伴头晕目眩，面额潮红, 腰膝酸软，梦遗滑精，急躁易怒，心烦，夜寐不安。口干咽燥，鼻衄，便结。舌暗红，苔白或罩黄。脉细弦。见于高血压病、慢性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、偏头痛及某些眼科疾病的病 程之中。

　　例方：桑麻丸合杞菊地黄丸加减。药用当归、白芍、枸杞子、柏子仁、桑叶、桑棋、黑芝麻、怀牛膝、菊花、山茱萸、五味子等。若兼热加黄芩、牡丹皮、天冬、生地黄、地骨皮;兼寒加肉桂、肉次蓉等。

　　按：柔肝法是用阴柔药以克肝刚，对肝气胀甚而疏之不应或反更甚者，转用甘、酸药可化阴柔肝。因肝肾同源，且阴(血)虚易热，故常与滋肾、清肝药配用，能轻清升散，滋柔胜刚。江苏常熟已故名医陶君仁所制柔肝饮(茵陈、白芍、甘草、生麦芽、连翘、薄荷梗、生木瓜)，亦为柔肝之效方。

　　4.缓肝法

　　适应证:适于肝气盛而中气虚证。症见头晕目眩，急躁易怒，胸胁胀痛，纳谷不香，暧气，腕腹痞胀，乏力，肢软，懒动，肠鸣便溏。舌质淡红，苔薄白。脉细弦。见于高血压病、 慢性胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝炎、慢性胆囊炎、胃肠神经官能症等病症之中。

　　例方：甘麦大枣汤合小建中汤加减。药用大枣、淮小麦、炙甘草、饴糖、白芍、橘饼、茯苓、党参、山药、白术、焦三仙、姜黄、紫苏梗、佛手、厚朴花等。

　　按：缓肝法适于肝气急迫而中虚气弱证。引起肝气急迫之因多与阴虚不能柔肝相关, 而营阴足，肝得柔润则肝气缓和而不生肝风，且肝不急迫。又因肝气急迫易犯脾胃，致中 气虚而生脾胃病症，故缓肝方药的选用应遵《黄帝内经》：“肝苦急、急食甘以缓之”和《难 经》“损其肝者缓其中”及《金匮要略》:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等治法，用甘味药 为主，以缓肝急而息风，且补土能御风。

　　5.培土泄木法

　　适应证：适于本已脾胃虚弱，再受肝气乘袭之证。症见性情急躁，胸胁脫腹胀痛，面色 萎黄、形瘦或虚胖，胱痞纳呆，肠鸣便溏，面浮肢肿。舌质淡红或淡胖边有齿印，苔薄白。 脉细小弦或细弱。多见于慢性肝炎、慢性结肠炎、胃神经官能症、早期肝硬化病症之中。

　　例方:六君子汤合参苓白术散加减。常用药：炒党参、白术、茯苓、淮山药、白扁豆、莲子肉、柴胡、枳壳、黄连、炒白芍、吴茱萸、木香、陈皮、砂仁等。

　　按：本法适于脾土虚弱者，继遭肝气乘侮，土虚是其关键。故治之重在培土实脾，使脾 健而不受肝气横侮，同时应适当泄木。为此，方中用党参、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲肉培土实脾;柴胡、枳壳、白芍调肝气;黄连、紫苏叶、紫苏梗、吴茱萸以泄肝木。

　　6.泄肝和胃法

　　适应证：适于肝气犯胃证。症见胃脘胀痛，痛连右胁，嗳气呃逆，呕吐酸苦，口干而苦，纳少。舌边红，苔白或微黄。脉细弦。多见于慢性胃炎、胃神经官能症、慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎等病症之中。

　　例方：二陈汤合左金丸加减。药用柴胡、白芍、枳壳、法半夏、白蔻仁、川楝子、茯苓、吴茱萸、黄连、陈皮、瓦楞子、炙甘草等。

　　按：本法针对肝气犯胃致胃失和降，进而使胃之纳化受损，治重“泄肝”，使肝用复常而胃能和降，故用左金丸泄肝;二陈汤和胃。

　　7.泄肝成

　　适应证:适于肝气上冲犯心之证。症见心胸胀痛或刺痛，并波及肩臂、脘腹部，痛甚欲绝，手足厥冷，口唇发绀。舌质紫暗，苔白腻或黄腻。脉细弦或细涩。可见于因情志不遂、 暴饮暴食致肝气冲逆引发急性胆、胃、胰腺炎症及冠心病心绞痛、胆心综合征等病症之中。

　　例方:失笑散合金铃子散、左金丸加减。药用生蒲黄、五灵脂、川楝子、延胡索、吴茱 萸、黄连、荔枝核、石菖蒲、郁金、桃仁、红花、丹参、柴胡、香附等。兼寒者，去黄连，加川椒、 橘核、桂枝;寒热兼夹，仍用黄连加赤芍、白芍、甘松、革菠;兼痰者，加瓜萎皮、法半夏、蓬 白、竹茹等。

　　按:“泄”有疏泄、畅泄之意。本法为肝气不畅，寒热内侵,痰浊瘀血郁滞而设。泄肝法 主要运用于肝胆、肝心、胆心、肝胃、肝胰同病的急重病症，以痛为主症，且痛势剧烈，甚则 出现“痛厥”。所用方药以辛、酸、苦三味融合，畅泄气机，疏通脉络。

　　8.抑肝法

　　适应证:适于肝气冲肺证。症见卒发胸胁胀痛，痛位走窜不定，自觉有气上冲于喉咽，胸闷气窒，喘息急迫，咳呛屏气。舌质淡红，苔白或白腻或微黄腻。脉来弦急。肺部听诊 呼吸音粗糙或可闻及干啰音或哮鸣音。可见于喘息性支气管炎、哮喘、渗出性胸膜炎，肝、肾病晚期腹水上逆于胸腔而致胸腔积液明显,伴胸闷气急作喘者。

　　例方:香附旋覆花汤合葶苈大枣泻肺汤、苏子降气汤加减。药用柴胡、香附、旋覆花、降香、紫苏子、紫苏梗、黄连、吴茱萸、炙桑白皮、杏仁、法半夏、紫蒐、橘红、射干、葶苈子、枇杷叶、姜黄、泽兰、泽泻、车前子等。

　　按:抑肝法又称“佐金平木法”，是肃肺以抑肝的治法。主要因肝气上冲于肺，肺气不 得肃降而气逆者。治当先予肃降肺气，则肝气得以疏畅而不冲逆。本法多用于肝肺同病 而症现胸胁肺部的病症。

　　(二)肝风证治

　　肝为风木之脏，若肝之阴血亏虚则易于化燥生风，亦有热极生风者，皆谓“肝风症"。 为区别外来之风，此则谓之“内风”。肝风多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，肝亢居多。 旁走者，血虚居多。然内风多从火出，气有余便是火。故肝气、肝风、肝火三者病理相关， 但病证不同，治法亦异。其与肝藏血、主筋、开窍于目、经脉上巅络脑等功能失调有关。肝 风表现或有高热神昏，头目眩晕，痉厥抽搐，或四肢麻木、不遂，或强直拘挛，或猝然昏仆， 口眼喝斜,两目上视等。其证有虚、实之分，虚者由肝阴亏损引起“虚风内动";实则由阳热 亢盛引起“热极生风"。至论肝风证治，王氏特列5法。

　　1.息风和阳法

　　适应证:适于肝阳亢盛，肝风初起之证。症见头目昏眩，抽掣作痛，口眼喝斜，肢麻或 震颤，舌强语涩，舌体偏斜、颤动，甚则卒然昏仆，手足拘急或抽动。舌质红，苔薄白或微 黄。脉弦数。多见于高血压病危象、脑血管意外、脑肿瘤、癔症、血管神经性头痛等急性发 作阶段。

　　例方:天麻钩藤饮加减。药用钩藤、天麻、白茨藜、羚羊角、菊花、栀子、地龙、牡丹皮、 决明子、牡蛎、怀牛膝、杜仲等。

　　按:本法用于肝阳偏亢，肝风初起而病势不甚者'重在平肝和阳以息风。若见高热神昏,惊厥。舌红苔黄。脉弦滑数者，当予清热凉肝息风，宜羚牛钩藤汤加减。用钩藤、地 龙、石决明、羚羊角、石膏、黄连、蝎子、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等，重在凉肝息风。

　　2.急风潜阳法

　　适应证:适于阴虚阳亢证。症见头目眩晕如驾云雾，如坐舟楫。耳聋耳鸣，肢节麻木、震颤。舌红。脉细弦。可见于高血压病、中风先兆期、脑动脉硬化症、甲状腺功能亢进、梅 尼埃病、震颤麻痹等病症之中。

　　例方:滋生青阳汤(《医醇膳义》)加减。药用生地黄、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、麦冬、白 芍、阿胶、菊花、桑叶、桑椹、石斛、石决明、磁石、牡蛎、炙龟甲等。

　　按：本法适于息风和阳法治之不效而转用此法，因于肝阴已伤，而肝阳未得平息者。 诚如叶天士云：“阳动莫制，皆脏阴少藏也。”故本法方药在滋阴的同时佐用介、石潜镇之 品，以达敛浮阳而息虚风。

　　3.培土宁风法

　　适应证:适于胃阴不足，中气虚馁，进而引发肝风上旋之证。症见胱胁作胀且痛，暖 气，胃中嘈杂，有烧灼感，食欲不振，纳少，食后饱胀，嗜食酸物，口干咽燥，口渴，伴头晕目眩，泛泛欲吐，乏力易倦，大便干结。舌红少苔。脉细弱或细弦数。常见于萎缩性胃炎、残胃炎、反流性胃食管炎、胃神经官能症、胆囊术后综合征、妊娠恶阻、梅尼埃病等病症的病程中。

　　例方:健胃复原汤(顾师经验方)合沙参麦冬汤加减。药用乌梅、白芍、沙参、麦冬、甘 草、玉竹、石斛、菊花、天麻、白羨藜、决明子、太子参、竹叶、竹茹等。

　　按：培土宁风法与“肝气”中的“缓肝法”区别在于：缓肝法偏重于中气虚，此则偏重胃阴虚。此因肝郁化火，火灼胃阴，阴不敛阳，易使风火上旋，出现类风的头胀，眩晕，目花, 泛泛欲吐，恶心等主症。本法重在滋养胃阴，并佐泄厥阴以宁肝风。

　　4.养肝息风法

　　适应证:适于肝血不足肝风窜络之证。症见头晕目眩，二目干涩，视物昏花，面肌痉挛颤动，肢体麻木，筋脉抽掣，筋惕肉瞤，虚烦心慌，夜寐不宁，口干舌燥，唇淡少华。舌淡红。脉细弱。多见于高血压病、糖尿病性末梢神经炎、脑中风先兆期或后遗症期及某些眼科病 症之中。

　　例方：四物汤加味。药用当归、赤芍、白芍、生地黄、熟地黄、川芎、柏子仁、制何首乌、 木瓜、天麻、石决明、珍珠母、茺蔚子、桑寄生、鸡血藤、枸杞子、怀牛膝等。

　　按:本法用治肝血不足而致虚风走窜经络的病证。治之重在养肝血而略予息风通络， 此即“治风先治血，血行风自灭”之法。此之“治血”，即养血、活血也。

　　5.温补肝碑法(暖土以御寒风法)

　　适应证:适于肝脾虚寒证。症见头重如裹，头晕目眩，目不能睁，如坐舟楫。头不能撑持且伏枕不能随意转侧，胸闷，呕恶，泛泛欲吐或吐多量痰涎，晨起为著。腕痞纳呆，食不 知味，形体肥胖，目眶暗滞，眼睑浮肿如卧蚕状。舌质淡，苔白腻。脉滑或濡弱。常见于梅尼埃病、高血压病、中风先兆期、围绝经期综合征、慢性胆囊炎、肥厚型胃炎、单纯性肥胖症等病症之中。

　　例方：近效白术附子汤合半夏白术天麻汤加减。药用炒党参、泽泻、茯苓、苍术、白术、制附子、炙甘草、天麻、法半夏、生姜、吴茱萸、龙骨、牡蛎、大枣、陈皮等。

　　按:本法所主病证是肝寒中土阳虚，外受风寒侵袭，内因脾运失健，痰浊中阻，浊阴上蒙清阳。故用近效术附汤或吴茱萸汤以暖肝脾，健中助运化痰降浊以治“风虚头重眩苦极，不知食味”。此非治肝实，而为补中土也。此眩为痰眩，若滋清潜镇反甚，因脉软无力，苔无热象,故用温补升清降浊法甚效。薛师认同秦伯未先生将王氏“暖土以御寒风"改为 “温补肝脾法”甚为贴切，故此釆纳之。