《西溪书屋夜话录》之“肝火”“肝寒”证治学习运用体会

　　(一)肝火证治

　　“肝火”者，凡肝脏功能亢进，出现火热及冲逆征象的病证，概称为“肝火”。肝火有因肝经蕴热，有因肝胆亢旺生火，有因肝郁化火，有因肝虚生火等。虽有实火、郁火、虚火之 分，实即虚火、实火两类，因郁火可归于实火之内，是因肝气久郁而化火。实火多因暴怒激发,其症如王旭高所言：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下溢血皆是。”虚火则由营血或肾阴亏虚所致。至论治法，王氏列出6个具体治法。

　　1.清肝法

　　适应证:适于肝经实火证。症见头目胀痛，眩晕耳鸣，肌肤燔灼，面红目赤肿痛，急躁易怒，甚则狂躁惊厥，胁焮痛，吐衄、咯血，口苦或吐苦水，便燥溲赤。舌红苔黄。脉弦滑数。多见于高血压病、偏头痛、甲状腺功能亢进、围绝经期综合征、脑卒中、上消化道出血、肝胆急性炎症、急性眼结膜炎等病症之中。

　　例方：清肝饮(《证因脉治》)合羚羊饮(《医宗金鉴》)加减。药用牡丹皮、栀子、黄芩、竹叶、生地黄、石膏、杭菊花、连翘、夏枯草、茺蔚子、蒲公英、羚羊角粉等。

　　按:此之“肝火"为肝之实火，升腾于上、充斥于外，治当清肝火。

　　2.泻肝法

　　适应证:适用于肝火充斥于上、下焦而致头晕面烘，目赤肿痛，耳聋耳肿，胁瞅痛，口苦，鼻衄，心烦失眠多梦，口干咽燥，便燥溲黄。小腹痛，阴囊肿痛，崩漏，带下色黄，阴道灼痒。舌边尖红，苔薄黄。脉弦滑数。常见于高血压病、精神分裂症、急性肝炎、急性白血 病、结膜炎以及肝经湿热下注引起的淋证、阴囊湿疹、阴汗证、睾丸炎、前列腺炎、妇科盆腔炎、阴道炎等病症之中。

　　例方：龙胆泻肝汤合当归龙荟丸、泻青丸加减。药用龙胆草、生地黄、黄芩、栀子、当归、芦荟、大黄、苦丁茶、黄芩、黄柏、竹叶、木通、滑石、车前子等。

　　接:泻肝、清肝相类，但两者病势、病位有所不同。清肝适于热重而火轻;泻肝适用热轻而火重，且兼湿热。肝热病位偏上、偏外;肝火则上、下合病。可见泻肝比清肝所适病势重、范围广、病症多。

　　3 .清金制木活

　　适应证:适用于木火刑金之证。症见干咳少痰，呛咳阵作，咳而气急，咳时面赤，胸胁作痛。唇红、咽干红、作痛，或有咯血、鼻衄。干呕，便干，溲赤。舌质干红，少苔欠津。脉细弦略数。多见于百日咳、秋燥咳嗽、过敏性咳嗽、急性咽炎、肺结核、支扩症、干性胸膜炎等病症之中。

　　例方：泻白散合沙参麦冬汤加减。药用桑叶、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、牛莠子、栀子[ 沙参、天冬、麦冬、玉竹、浙贝母、川贝母、百合、枇杷叶、芦根、黄芩、杏仁、黛蛤散、石决明] 等。

　　按：肝火上炎犯肺而致“肝咳”等，多由木火刑金所致，治当清金以制木火亢逆。亦有] 肝胆疾患，久用治肝法不应者，可从“金克木”论治，不治肝而治肺，既清金，又滋补肺之气] 阴，使肺热清、气阴足，即可“金克木”，以达治肺与肝胆疾患之目的。薛师曾用疏肝清利法[ 治1例慢性胆囊炎患者,症见胆囊区顽固疼痛，久治不愈，转用清金制木法而获效。并指] 出：“胸胁灼痛，干咳呛咳，少痰或无痰，咯血，咽干红作痛，口干欲饮。舌边尖红，少苔。脉| 细弦数”等为用此法的指征。

　　4.两泻心肝法

　　适应证:适用于心肝同病。症见胁肋疼痛，头晕目赤，口干舌苦，口舌生疮，舌尖灼痒] 作痛，心烦少寐多梦，狂躁不安，语言错乱，惊悸怔忡，便燥溲赤。舌边尖红，苔薄黄。脉弦] 滑数。见于高血压病、失眠症、心律失常、胆心综合征、口腔溃疡、精神分裂症、心神经官能 症等病症之中。

　　例方：导赤散合黄连泻心汤加减。药用生甘草、贯叶连翘、麦冬、竹叶、玄参、牡丹皮、] 栀子、黄连、莲心、灯心草、木通、生地黄、苦参、龙胆草、珍珠母等。

　　按:对肝火扰心者，经泻肝脏之火其效不著时，当兼泻心则效，此即“实则泻其子”，故] 将王氏“泻子法”改为“两泻心肝法”似较贴切。运用本法关键是实火充斥心肝，致心肝同病。

　　5.滋肾淸肝法

　　适应证:适用于肝肾阴亏，虚火内扰证。症见眩晕耳鸣，二目干涩，颧红，潮热盗汗，咽干口燥，五心烦热，胁肋作痛，失眠多梦，腰膝酸软，遗精早泄，女子月经不调。舌红少苔。 脉细弦数。多见于高血压病、干燥综合征、脑中风、脑动脉硬化症、肝硬化及肝、肾结核病 之中。

　　例方：知柏地黄丸合大补阴丸加减。药用生地黄、熟地黄、山茱萸、制何首乌、枸杞子、 楮实子、女贞子、墨旱莲、桑椹、山药、牡丹皮、天冬、炙龟甲、阿胶、玄参、知母、黄柏等。

　　按：肾阴虚导致肝火旺，此属“虚火”。治此清之不应，即取乙癸同源之意，重在滋补肾水，略清虚热。此乃王氏治肝病“虚则补其母”的“补母法”也，薛师更名“滋肾清肝法。”

　　6.化肝法

　　适应证:适用于肝经气火内郁证。症以胸胁胀满焮热作痛为主症，兼头晕、目赤、心烦 夜寐多梦，口干咽燥，口苦作渴。干咳少痰，暧呃吐酸，郁火动血见咯血、鼻衄、二便出血。 舌边尖红，苔黄。脉弦略数。常见于肋间神经痛、支气管扩张症、百日咳，急、慢性支气管炎及干性胸膜炎等病症之中。

　　例方：景岳化肝煎加减。药用黄芩、栃子、牡丹皮、白芍、青皮、醋柴胡、郁金、姜黄、延胡索、川楝子、茜草、白茅根、桑白皮、枇杷叶、黛蛤散等。

　　按:郁怒伤肝，肝气郁滞，气逆动火，侵犯胸、肺而现胸胁作痛、烦热、出血等症。治宜“清化”，即用药既要清之，又要疏郁化滞，以达清泻肝火、疏肝解郁之目的。

　　(二)肝寒证治

　　“肝寒”是病理名词。一指肝本身阳气不足，功能衰减而出现的寒性证候，对此证治将 、在“补肝阳法”中述及。二为寒邪直中肝体致气血凝滞而用暖肝法，此即属之。

　　适应证:适于肝寒证。症见畏寒怕冷，面色青白，暖气呃逆，呕吐酸水，脘腹疼痛，少腹冷痛，癥瘕积聚，睾丸偏坠。指甲青紫，四肢厥冷。舌质黯紫，苔白略腻。脉细弦或沉迟。可见于偏头痛、胃痛、腹痛、寒疝、癥瘕积聚、痛经、痹证、末梢神经炎、雷诺现象、血栓闭塞性脉管炎等病症之中。

　　例方:暖肝煎合当归四逆汤加减。药用吴茱萸、肉桂、小茴、川椒、乌药、党参、桂枝、细辛、木通、沉香、干姜、当归、炒白芍等。如兼中虚胃寒，加高良姜、大枣、炙甘草。

　　按:肝脏病变虽以火热证多见,但也有实寒证，除寒邪直入者外，尚因肝病久用、过用苦寒清热药而致肝经实寒证的。对此，可温散肝经寒邪。有人说：“肝无温法”，这显与临床不符。

　　(五)肝阳上亢证治

　　镇肝法

　　适应证:适于肾阴亏虚不能养肝，致肝阴不足，阴不维阳，而现肝阳偏亢证。症见头晕目眩，头痛，面颧潮红，二目昏花，耳鸣胀闷，口苦，心烦性躁，手足心热，心悸怔忡，失眠多梦，腰膝酸软，梦遗滑精等。舌红。脉弦滑或细弦数。多见于高血压病、脑中风、甲状腺功能亢进症等病症之中。

　　例方:镇肝熄风汤合三甲复脉汤加减。药用牡蛎、石决明、珍珠母、龙骨、龙齿、代赭石、炙龟甲、炙鳖甲、天冬、玄参、生地黄、熟地黄、制何首乌、白芍、牡丹皮、怀牛膝等。

　　按:肝阳上亢，良由肝肾阴虚引致肝阳上亢。治之重在滋肾养肝方药中佐入介、石类潜镇之品，滋、潜并投，以达滋阴潜阳之目的。

　　肝旺证治

　　平肝法

　　适应证:适于素来肝火偏旺，或因暴怒伤肝发病急迫的肝之气、火旺盛病证。症见眩晕头胀痛，平素性躁，易动肝火而不能自控。舌红，苔薄黄。脉弦或弦滑。常见于高血压 病、梅尼埃病、精神分裂症、急慢性肝炎病之中。

　　例方：天麻钩藤饮合羚羊角散加减。药用天麻、钩藤、决明子、羚羊角、川楝子、白蒺藜、橘叶、栀子、牡丹皮、菊花、贯叶连翘、白芍、龙骨、牡蛎等。

　　按:平肝法中的“平"，意指平定或平静。对肝之气火亢旺，或于急迫状态使之平静、安 定的治法，含强制、镇静之意。主要适于民间常言：“此人火气大”也。此属治标法，必要时应结合治本，如阴虚肝旺应合养阴法;气虚肝旺，如肺虚遭肝侮者，应合益气法治之;热盛 肝旺，当与清肝法合用;气郁暴张者，当配缓、柔之法，否则难取长效。平肝药，药量宜大、 宜煎剂、宜于久用、常服方可见效。