《西溪书屋夜话录》之“肝虚”证治学习运用体会
“肝虚”是肝的病理状态。生理上，肝以血为体，以气为用，肝藏血，血属阴;气属阳，主肝用，故称肝为“体阴而用阳”。肝虚证有血亏而肝“体”不充的;也有因气虚而肝“用”不强的。所以，肝虚应包括肝血虚、肝阴虚、肝气虚、肝阳虚四种病证。其所见证候诚如《太平 圣惠方》所云：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊 其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。”凡此描述确合临证所见。论治法当宗“虚则补之”，即以补 肝为要。王氏治肝虚证，虽列5法，实为4法，现分述之。
1.补肝血法
适应证:适于肝血亏虚证候。症见头晕昏痛，面色萎黄，或晦暗，视物模糊，二目干涩，虚烦失眠，健忘，不耐劳作，心慌心悸，经脉抽掣，肢麻，甲爪枯黄。妇女月经量少，有时1、2 天即净。而月经间期长。舌质淡红。脉细弦。多见于贫血、慢性白血病、慢性肝炎、早期 肝硬化、各种内外伤出血性疾病、心神经官能症、月经病及某些眼科疾病之中。
例方:补肝汤合四物汤加减。药用当归、川写、生地黄、熟地黄、白芍、枸杞子、制何首乌、菊花、柏子仁、茯神、酸枣仁、续断、牛膝等。若血不养筋，肢体麻木疼痛者，可用独活寄 生汤加减。用当归、白芍、红花、桑寄生、续断、杜仲、鸡血藤、羌活、独活、秦茏、穿山龙、石斛、怀牛膝等。若血不荣目，则用明目地黄丸治之。如肝血不足，心失血养出现心悸心慌， 心烦不寐多梦者，用酸枣仁汤合归脾汤加减治之。
按:肝血虚，病因有二，一是各种慢性消耗性疾病如慢性胃炎、肿瘤等耗伤肝血;二是肝藏血功能减弱而发生内科各种血证、妇科月经过多、崩漏以及外伤失血较多等，当予补养肝血。
2.补肝阴法
适应证:适于肝阴不足之证。症见眩晕头昏作痛，耳鸣耳聋，目涩昏花胀痛，夜盲，颧红潮热，五心烦热，梦遗滑精，经行量少，血压偏高。舌暗红，苔薄白。脉沉细。多见于高血压病、神经官能症、月经病、眼科疾病等病症之中。
例方:归芍地黄汤合首乌延寿丹加减。药用制何首乌、墨旱莲、女贞子、山茱萸、五味子、当归、桑椹、白芍、熟地黄、枸杞子、夏枯草、茺蔚子、山药、乌梅、黄精、炙龟甲、砂仁、陈皮等。
按:肝阴虚多见于素体阴虚或慢性久病耗伤阴精，或房事过度所致。治疗的重点是滋 补肾阴以达涵养肝阴。肝阴虚与肝血虚相较，肝血虚局限于肝血不足而出现的肝脏本身 病变为主，而肝阴虚多涉及肾阴亏虚，兼见肾阴不足之证。肝肾阴虚所致的病证往往病程 较长,不易骤补速效，故治之初宜汤剂，见效后可用丸药缓治，久服收功。滋补肝肾药多滋 腻而易碍胃，除在主方中选配砂仁、蔻仁、陈皮、木香外，还应每次煎煮时间在40分钟以上，否则易现腹泻、腹胀、纳呆、便溏等症。
3.补肝气法
适应证:适于肝气不足之证。症见头昏痛尤以前额、两侧太阳穴、巅顶等处为著，胸胁满闷隐痛，易怒，情志不遂。喜悲伤，善太息，四肢乏力懒动，少言，面色少华，不耐劳作。腹胀，不思纳谷.食后胀甚，暧气，口苦咽干不欲饮，视力减退。舌质淡，苔薄白。脉沉细而弱。凡此，皆因肝气虚而肝本身疏泄功能减退所致。常见于慢性肝炎、肝下垂、胃下垂、慢 性胃炎、胃神经官能症等病症之中。
例方：益气补肝汤加减。药用黄芪、党参、刺五加、白术、天麻、当归、白芍、山茱萸、枸杞子、柴胡、升麻、酸枣仁、柏子仁、木瓜、炙甘草、大枣、陈皮等。
按：“肝气”乃指“肝用"，即为肝之功能，亦指肝本脏脏气。“肝用“不及，即指疏泄、藏 血、主筋等功能不健，而肝气虚又往往与中气虚相系，故治当补肝气、强肝用;益中气、举下陷。
4.补肝阳法
适应证:适于肝之本脏阳气不足，肝的功能衰退而逐渐形成的寒性病证。症见胸胁胀 满连及少腹，甚则腹胀如鼓。阴寒上逆而致饥不欲食，频暖呕逆，矢气多而肠鸣便溏。四 肢冷过肘膝，下肢肿胀。形体消瘦，面色黧黑，倦怠而不耐劳作，手足抽搐，夜寐梦多，忧郁胆怯，阳痿。舌淡胖紫黯。脉沉细而迟等。可见于肝硬化失代偿、疝坠癥瘕、男子睾丸肿胀、阳痿及男女不育不孕等病症之中。
例方：温阳补肝汤加减。药用黄芪、党参、白术、茯苓、炒白芍、麦冬、肉苁蓉、巴戟天、 淫羊蕾、菟丝子、益智仁、杜仲、制附子、肉桂、细辛、桂枝、枳实、胡芦巴、干姜、陈皮、大枣、 川椒等。
按：对于肝之气虚、阳虚的病因证治易被医者所疏忽，然在临床上确实客观存在。在 《素问-上古天真论》《素问-方盛衰论》《灵枢-天年》中均有关于“肝气虚”的论述。而明 代张景岳在《求正录-真阴论》中则论及“肝阳虚”。近代张锡纯亦有“肝阳虚”证治专论。现代已故名医蒲辅周也指出，五脏皆有“阳虚、阴虚之别”，而“肝阳虚则筋无力，恶风善惊惕，中冷，阴湿，饥不欲食”，并谓：“肝炎阳虚者，亦可用附子汤"。
肝气虚乃阳虚之渐，肝气虚久，必致肝之阳气虚弱。其辨证依据是:①病症多在肝经循行部位出现;②有肝主疏泄、藏血、主筋、开窍于目等功能失常所表现的证候可寻;③与肝相表里，或有“母子”关系的脏腑会发生相关的病变等。还须指出，“肝阳虚”与 “寒邪直中肝经"是有区别的。肝阳不足，功能衰弱属于虚寒，其所现证候与寒邪直中肝经的病症多有不同，治法也异。治疗肝阳虚应在补肝之“体”(阴、血)中加入益气温阳药;而寒邪直中则专用辛温通阳的治法方药，前已述及。这是二者在病因证治上的区别，不可把二者等同视之。至于“补肝气”“补肝阳”所用方药，薛师认为蒲志孝先生的经验方、药比较切用，故在上述例方、用药中已参考用之。而王旭高原书中所列补肝气用天麻、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝等，仍泥于“祛风、温阳”范畴，似有不切病证之嫌，故未予釆纳。此外， 对于王氏“治肝30法”中的第21法“补肝”所载列的制何首乌、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、山茱萸、黑芝麻、沙苑子等药，大多适用于肝肾阴虚、肝血不足的证候，薛师认为，王氏所列的这些药多为肝虚证治的总体用药，若单列之则与“肝阴虚”，“肝血虚”，用药重复，故将其分别选入相关治法方药中而不再单列。
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