《外台秘要方》中大肠病治疗的规律

　　成书于公元 752 年的《外台秘要方》( 以下简称《外台》) , 是盛唐时期王焘所撰的一部方书巨著, 作者长期管理弘文馆, 广泛接触大量古代医籍, 研读医书千百卷, 遂得秘要, 历经十数载, 采集诸家医方, 分门别类, 整理编辑, 撰成巨著 。全书40卷, 分1104 门, 载方 6800 余首, 分述了伤寒、天行、温病 、内、外 、妇 、儿、五官、骨伤及皮肤等各科疾病的病因

　　病机及治疗方药。

　　该书先论后方, 其医论多引自《诸病源候论》, 方以《千金要方》等流传于盛唐及其此前的方书。所选之方, 每条之下必详书出处和卷名, 书中博采各家方论, 所载方药不仅具有较高的实用价值, 而且于保存古代医学文献方面功效卓著。

　　《外台》卷二十五以三十三门( 节) 、卷二十六以二十二门专论大肠疾病的辨治, 在卷二 、三、六 、十 、二十七 、三十八中亦有散在论述, 所涉及的病变包括痢疾 、泄泻、大便难( 即便秘) 、便血等常见疾病 。现就其所论痢疾 、泄泻、大便难的病因病机、辨证治疗规律简介如下 。

　　1 痢疾

　　痢疾是以大便次数增多, 腹部疼痛, 里急后重,下利赤白脓血便为特征的疾病。主要因湿热或疫毒外袭导致 ;亦可因七情内伤或食入秽浊, 积滞肠中, 传导失常而起。多发于夏、秋两季。《外台》卷二十五以三十三门( 节) 专论其病因病机、治疗方药。认为岁时寒暑不调, 风、寒、热毒、湿毒侵袭, 以及饮食不节是形成痢疾的外因;而运动劳役, 荣卫不足, 脾胃亏虚,正气损耗是决定其发病与否的内在因素。依据其病因病机、临床表现的不同将其分为水谷痢、水痢、冷痢 、白痢 、热毒痢、赤痢(亦称血痢) 、脓血痢 、冷热痢、赤白痢 、蛊注痢 、肠蛊痢 、疳痢、休息痢等十余型论治, 列有治痢方剂 170 余首。

　　1 .1 水谷痢

　　水谷痢是指因脾胃虚弱, 运化失司而致的痢疾。《外台》明确指出本病属外邪侵袭,伏藏体内, 遇正气亏虚而发的伏而后发之病。而饮食不节亦可引发本病 。其病机为脾胃气虚, 风邪乘虚入于肠胃, 致脾虚不能克制水谷, 糟粕不能结聚, 则发为痢 。治疗以清热利湿为主, 健脾益气为辅, 方选《集验》黄连阿胶汤及又方 、《必效》疗水谷痢方及又方 、《古今录验》疗热水谷下痢方等。纯下粪水之水谷痢, 称为水痢, 治疗以化湿为主, 兼以扶正, 方如《广济》疗水痢及霍乱方及疗水痢腹中气方、文仲马蔺散 、《经心录》主水痢方等。对于水谷痢的预后, 《外台》指出由脉象、手足温度所反映的阳气的盛衰、气血的盈亏以及胃气的有无是决定其预后的至关重要的因素 。

　　1 .2 冷痢

　　冷痢是肠胃虚弱, 受于寒气所致的痢疾。症见痢下色白、色青、或色黑, 或如冻胶 、或如鼻涕, 常伴肠鸣。其治疗以温脾化湿, 行气导滞为法, 方用《广济》调中散, 《肘后》疗寒下方,《千金》乌梅丸、温脾汤, 《古今录验》白头翁汤 、文仲姜附散等;亦可依《肘后》外治法, 用艾灸脐下一寸;或按文仲姜艾馄饨子方以食疗之法治疗;还可用《千金》疗卒暴冷、下部疼闷方进行外治 。冷痢纯下白脓者, 称为白痢、白滞痢, 因肠虚冷气侵袭, 致津液凝滞而成。治以温中散寒, 健脾化湿之法, 方选《广济》疗白脓痢方、《千金》大桃花汤 、《延年》乌梅丸、《必效》白痢方、《古今录验》龙骨汤等。

　　1 .3 热毒痢

　　热毒痢指骤受暑湿热毒所致的痢疾。以昼夜下痢七、八十次, 口渴甚, 伴里急后重为主要临床表现。治疗采用清热解毒, 凉血消积之法, 方可选《千金》疗热毒痢方 、文仲黄连丸等 。若“热乘于血, 血流渗入肠”, 则形成赤痢( 亦称

　　血痢) 。其治疗以凉血解毒止痢为法。方用《广济》黄连丸或疗下赤痢方 、《古今录验》犀角煎或地肤散、崔氏黄连丸 、《必效》疗赤痢方、深师蒲黄散等。脓血痢为热痢之变证, 其病由于过劳致卫外不固, 春伤于风, 至夏又受热气来乘, 血性得热则流散也, 其遇大肠虚, 而血渗入, 与肠间津液相搏, 积热蕴结, 血化为脓, 肠虚则泄, 故成脓血痢 。本病的治疗宜采用清热解毒之法, 方可选《肘后》柏皮汤 、文仲治热痢方或久下痢脓血方、《删繁》赤石脂汤等 。对于其预后, 《外台》指出 :“脉悬绝则死, 滑大者生 ;脉微小者生, 实急者死;脉沉细虚迟者生, 数疾大而有热者死” 。

　　1 .4 冷热痢

　　冷热痢是寒热夹杂所致的痢疾 。症见痢下乍黄 、乍白。 《外台》认为脾胃不足, 虚寒内生是本病形成的内因 ;热邪侵袭为其外因。其治疗以调气、和血、导滞为基本原则, 清热燥湿与温化寒湿兼用, 根据寒热偏颇而调整其比例, 方可用《删繁》香豉汤 、《古今录验》生舂石榴浆 、《近效》神验黄连丸等。冷热痢经久不愈, 表现为下痢赤、白, 或纯下瘀血者, 称为肠蛊痢。采用《肘后》疗肠蛊方治疗。

　　1 .5 蛊注痢

　　蛊注痢是因岁时寒暑不调, 湿毒之气伤人, 随经脉血气, 渐至于脏腑, 大肠虚者, 毒气乘之, 毒气挟热, 与血相搏, 则成血痢。以痢下如蛊注, 泄脓血瘀浊杂物为特点。临症见腹痛, 下痢如鸡、鸭肝片。对于湿热毒邪所致者, 治以清热解毒祛湿之法, 宜选《肘后》又方等 。若由寒湿毒邪而致者, 当以散寒祛湿解毒为法, 用《肘后》疗苦时岁蛊注毒下者方。

　　1 .6 休息痢

　　休息痢指痢疾时发时止, 经久不愈者。痢疾治疗不彻底, 致脾胃虚弱, 饮邪内停,大肠传导失司是本病发生的内因 ;冷热邪气乘袭乃本病

　　之诱因, 总属虚实夹杂之证 。治疗采用健脾益气,化湿导滞之法以补泻兼施, 方选《肘后》疗休息痢方、文仲疗休息痢方等。

　　1 .7 疳痢

　　小儿下痢日久, 则形成疳疾与痢并见的疳痢, 多因久痢致脾胃气虚, 水液失运而发。治疗以补脾益气为主, 必要时可采用收敛固涩之法 。方可用《必效》疗冷疳痢方、《古今录验》疗五疳蒸下痢方 、《广济》兀子矾散 ;亦可用《必效》疗积久痢成疳灌方以灌肠治疗, 当今的大量临床实践证明, 应用温热药加收敛固涩药灌肠, 对于下痢日久不愈者, 是一种极为有效地治疗方法。无论何种类型痢疾, 经年不愈者, 均应采用健脾温阳化湿, 收敛固涩止痢之法以补泻兼施, 方可选《千金》疗下痢丸 、乌梅丸、四续丸、椒艾丸,《古今录验》当归汤, 吴爽师疗久痢方等 。

　　此外, 对于各种痢疾, 暂瘥即发者, “此即纵与新药止之, 终存其根。本由肠胃中冷热不调, 病根固结, 必须汤药涤之, 以泄病势, 痢后更以药物补助之” 。这种先采用“通因通用”之法以荡涤积滞, 然后以温脾益气法调理的攻补兼施 、分阶段治疗的方法, 对于后世痢疾的治疗, 颇有启发。

　　2 泄泻

　　泄泻是指大便次数增多, 粪质溏薄或完谷不化, 甚则泻如水样的疾病 。古人将大便溏薄称为泄, 大便如水样者称为泻。《外台》中多称为下痢( 当为“利”字) , 由是可知, 在唐时对泄泻与痢疾尚缺乏确切的鉴别诊断。

　　泄泻的病因, 不外乎外感与内伤两个方面, 因外感而致者, 多与寒热邪气侵袭有关 ;内伤者则与肝气犯胃、脏腑虚弱等因素有关。其病变主要在脾、胃与大、小肠, 而脾胃功能障碍是导致本病发生之关键。外邪而致, 若热气乘虚而入, 攻于肠胃, 则下黄赤汁 ;若温毒气盛, 则腹痛、壮热, 下脓血如鱼脑、或如烂肉汁;若寒毒入胃, 则腹痛 、身热 、下清谷 。其治疗以祛邪为主。因热毒而致者, 以清热解毒祛湿为法, 方可选《伤寒论》葛根芩连汤 、《肘后》黄连丸 、范汪秦皮汤、《集验》柏皮汤、《千金翼方》白头翁汤 、张文仲犀角汤 、深师七物升麻汤及黄连汤等 。因寒而致者, 治以散寒祛湿之法, 方用《肘后》赤石脂汤及白通汤 、范汪豉薤汤及通草汤等 。

　　对于外邪致泻而下清谷者, 治疗时“不可攻表,汗出必胀满, 表里俱虚故也” 。至于其预后,《外台》指出 :“伤寒六 、七日下利, 便发热而痢, 其人汗出不止者, 死, 但有阴无阳故也” 。“伤寒下利, 日十余行, 其人脉反实者, 死” 。脏腑虚弱之腹泻, 多与脾胃中冷, 大肠虚寒, 三焦虚寒等因素有关。脾胃中冷而致者, 治疗应以温脾益气化湿为法, 方可选深师厚朴汤、温脾汤 、大温脾汤等。大肠虚寒而发者, 可用《千金》黄连补汤以化湿敛泻 。因三焦虚寒所致之泄泻, 当用《删繁》茯苓安心汤 、半夏泻心汤, 《千金》黄连丸以辛开苦降 ;或用《删繁》柏皮汤止痢方 、人参续气汤等以补泻兼施。

　　此外, 下焦热盛亦可致泄泻, 其治当以清热祛湿止泻为法, 方可选《删繁》升麻汤, 《千金》赤石脂汤、香豉汤 、黄连汤等 。

　　3 大便难

　　大便难, 即便秘。指排便间隔时间延长, 或虽不延长但排便困难者 。便秘多由热盛 、津亏或寒凝, 致脏气不调, 大肠传导失司而发 。《外台》总括其病因病机为:有因过用发汗之

　　法, 致津亏肠燥而发者;有因饮食将息过热, 热气蕴结而致者;亦有因肾虚不能制小便, 尿频致津液枯竭, 胃肠干燥而病者 ;还有因脏气失调, 外邪侵袭而发者 。

　　本病的治疗总以通便为要, 但不能尽用硝黄之类攻下, 应针对不同证型, 而施以相应之治法 。属热秘者, 治当清热通便, 可用《删繁》柴胡通塞汤 、《集验》滑石汤 、《千金》三黄汤等。若热盛津伤者,宜增液行舟之法, 方可选《古今录验》麻子仁丸。如表证未除而大便不通者, 当用《广济》柴胡散或柴胡汤以解表与通下兼施。因宿食停滞之便秘, 治当消食导滞通便, 方用《千金》练中丸。此外, 《外台》还辑录了许多外治方药以治便秘。有灸承筋或第七椎两旁;也有用湿瓜蒂、或以蜜与干姜末和为丸、或用猪胆导入肛门以通便 ;还有以猪、羊胆灌肠治疗。由此可见, 《外台》所收录的治疗大便难的治法和方剂是极为丰富的 。

　　总之, 纵览《外台秘要方》所述之大肠病的论治, 无论是在病因病机的阐释, 治疗方法和手段的选择, 还是辑录方剂的数量上, 都是对盛唐以前本病辨治规律的一次系统性总结, 其不仅保留了大量佚失医典中的治疗方剂, 而且对于当今临床痢疾 、泄泻 、便秘的辨证治疗仍具有重要的指导意义。