《医林改错》学术思想探析

　　《医林改错》是清代医家王清任留给后人的唯一一 部传世之作。该书虽非宏篇巨著, 但因敢于问阙经典, 阐发 气血, 为后世医家所叹仰, 在民间广为流传。至今可见到 70多个版本。已有 160多年的历史, 当时还有英、法、日等 多国译本, 英国人称王清任为近代解剖学家。可见该书在 当时影响之大。 细读《医林改错》笔者认为, 王清任主要有以下 3个方面的贡献。

　　1 王清任对人体解剖学的贡献

　　王清任 (公元 1768 - 1831年 ), 字勋臣, 又名全任, 直隶 (今河北省 ) 玉田县人。业医 42载。他在《医林改错》自叙中说: “余著《医林改错》一书, 非治病全书, 乃记脏腑之书也”。他每于诊病之瑕去刑场、义冢、观察解剖尸体, 绘成 亲见脏腑图形。同时, 对古代描叙的脏腑图进行纠正。

　　王清任说: “业医诊病, 当先明脏腑, 尝阅古人脏腑论 及所绘之图, 立言处处自相矛盾。如古人论脾胃, 脾属土, 土主静, 而不宜动, 脾动则不安。即云脾动不安, 何得下文 又言脾闻声则动, 动则磨胃化食, 脾不动则食不化? ”

　　其论肺虚如蜂窠, 下无透窍, 吸之则满, 呼之则虚, 即云下无透窍,何得又云肺中有二十四孔,行列分布,以行诸脏之气?

　　“其论肾, 有两枚, 即腰子, 两肾为肾中间动气为命门, 即云中间动气为命门, 何得又云左肾为肾, 右肾为命门? 两 肾一体, 如何两立其名, 有何凭据? ”他根据自己解剖尸体所见, 重新绘图, 他说: “两肾凹处有气管两根, 通卫总管, 两傍肾体坚实, 内无孔窍, 绝不能藏精”这实际上是对《内经》肾藏精理论的扬弃, 也说明他追求的是现代人体解 剖学和实事求是的精神。

　　古人论肝, 左右有两经, 即血管, 从两肋起, 上贯头目, 下由少腹环绕阴器, 至足大趾而上, 即云肝左右有两经, 何 得又云肝居于左, 左胁属肝? 虽说有内脏易位者, 但绝大多 数肝居于右胁, 古人云居于左, 显然是明显的错误。

　　古人论心为君主之官, 神明出焉。意藏于心, 意是心之 机, 意之所专曰志, 志之动曰思, 以思谋远曰虑, 用虑处物曰智, 五者皆藏于心, 既藏于心, 何得又云脾藏意智, 肾主技巧, 肝主谋虑, 胆主决断? 据所论处处皆有灵机, 究竟未说 明生灵机者何物, 藏灵机者何所, ……其论心如此含混, 王清任在“脑髓说”中说:“灵机记性不在心在脑。”这是对《内经》心主神明理论的否定。

　　看小肠化食, 水自兰门出一节, 真是千古笑谈。 王清任说:“其论三焦更为可笑, 《灵枢》曰, 手少阴三 焦主乎上, 足太阳三焦主乎下, 已是两三焦矣。《难经·三十一难》论三焦: 上焦在胃之上, 主内而不出, 中焦在胃中 脘, 主腐熟水谷, 下焦在脐下, 主分利清浊, 又云三焦者, 水 谷之道路, 此论三焦是有形之物, 又云两肾中间动气是三焦 之本, 此论三焦是无形之气, 在《难经》一有形, 一无形又是两三焦,王叔和的有名无状之三焦, 陈无择的脐下脂膜, 为三焦, 袁淳甫以人身着内一层, 形色最赤者为三焦, 虞天民指空肠子为三焦, 金一龙有前三焦后三焦之见, 论三焦者不 可以指屈,,其中有自相矛盾者, 有后人议驳未当者。总之, 本源一错, 万虑皆失。王清任根据自己的解剖所见, 说:“余不论三焦者, 无其事也”。这是他对《内经》三焦理论的否定, 足见其实事求是的思想。

　　王清任根据他几十年解剖所见, 纠正了古人在解剖学 上诸多错误观点, 根据他解剖所见, 如胸腔多见积血, 他认 为是血府, 创立血府逐瘀汤, 他看到尸体心脏及血管多无 血, 写出了心无血说, 把血管当作气管, 笔者初读《医林改错》时, 不禁笑出声来, 正如他自己所说: “著书良医, 无一全人”, 所以有人说《医林改错》越改越错, 受到当时医家的攻击。

　　纵观古代医籍, 关于人体解剖学的书很少见, 即使中医学院, 也无古代中医解剖学, 可见这是中医学的一大缺陷, 由于历史的原因, 古代的人体解剖学也很肤浅, 直到 百年前的《医林改错》, 王清任搞了那么多年解剖, 仍然出现心无血说, 把血管当作气管这样的错误, 就是证据。所以说古代的人体解剖学与现代的人体解剖学相差甚远。王清任 作梦也不会想到, 160 多年后的人体解剖学会如此先进。 假如他当时能得到一本现代的人体解剖学的书, 能不如获 至宝吗? 他还需要去解剖尸体吗? 王清任说:“著书不明脏腑, 岂不是痴人说梦, 治病不明脏腑, 何异于盲子夜行!”可见王清任追求的是现代的人体解剖学, 他对前人的很多观点持否定态度, 说明中医古籍多数是在对人体解剖非常 模糊的情况下, 写出的一些抽象理论, 王清任那个年代, 也 根本谈不上拿西医套中医, 只不过他求真务实罢了。

　　2 王清任对经典著作的态度

　　《黄帝内经》距今已有 2000 多年的历史, 是中医学的 经典著作, 中医的理论多源自《黄帝内经》, 根据黄帝内经 理论指导临床, 的确取得了不可低估的疗效。在数不清的 方剂中, 确实有很多精华所在。自古至今的中医学派, 对《黄帝内经》崇拜之至, 有人认为, 一个字也改不得。但是 王清任却不这样看, 他并不盲目崇拜经典著作, 他经过几十年的人体解剖, 在“脑髓说”中提出, 灵机记性不在心在脑, 即是对《内经》心主神明理论的扬弃, 以及他对肾藏精理论 的否定, 以及对脾藏意智, 肾主技巧, 肝主谋虑, 胆主决断等的否定, 实在是有理有据, 并不是他凭空臆断, 标新立异的举措, 而是他在几十年从事人体解剖, 以及他博览群书后认 识上的一种升华, 是科学严谨的为医之道, 这不能不说是古 代医学史上的一大进步, 值得我们现今的医务、科研工作者 学习。

　　王清任对经典著作的部分理论的扬弃及否定是要有很 大勇气的, 他不考虑自己的名利, 也不怕别人的攻击, 而唯恐遗患后人。他说:“溯本穷源, 非错于医, 乃错自著书者之乎。 嗟呼! 此何等事, 而竟以意度, 想当然乎哉! ”对自己弄不清的地方, 留给后人研究, 纵观当今的各种中医杂志, 对经典著作赞不绝口, 很难看到对经典著作的质疑, 2000多年来, 我们看到的是唯一一本《医林改错》。至今, 再也没有看到类似的著作了, 尽管现代的人体解剖学是那样的先进, 再也没有人能像王清任那样, 敢于扬弃《内经》的某些观点,《内经》毕竟是 2000年以前的著作, 所以说中西医之争, 是中医理论 和现代理论的竞争, 古代与现代的竞争。《论衡·问孔篇》有这样一段话: “世儒学者, 好信师而是古,以为圣贤所言皆无非, 于精讲习,不知难问, 夫贤圣下笔造文, 用意详审, 尚未可谓尽得实, 况仓卒吐言, 安能皆是? 不能皆是, 时人不知难, 或是而意沉难见, 时人不知问 案贤圣之言, 上下多相违, 其文前后多相伐者, 世之学者, 不能知也”。

　　3 王清任活血化瘀方剂对后世的影响

　　《医林改错》载方 33首, 是他几十年临床经验的总结, 他说: “记脏腑后, 兼记数症, 不过示人以规矩”, 可见这只 是他几十年临床经验的一小部分。他的通窍活血汤, 补阳 还五汤, 以及血府、膈下、少腹、身痛逐瘀汤等名方, 至今被 全国的中医界广泛应用, 并且有显著的疗效。假如王清任 在天之灵能够知道他的方剂被后人广泛的应用, 一定会感 到十分的欣慰。

　　王清任治疗半身不遂的经验对后人的影响也是巨大的, 《医林改错》半身不遂论云: “半身不遂, 病本一体, 诸家 立论, 竞不相同。始而《灵枢》经曰: “虚邪偏客于身半, 其 入深者, 内居荣卫, 荣卫衰则, 真气去, 邪气独留, 发为偏枯, 偏估者, 半身不遂也”。《素问》曰: “风中五脏六腑之俞, 所 中则为偏风”。张仲景曰: “夫风之为病, 当令人半身不 遂。”三书立论, 本源皆主于风, 至刘河间出世, 见古人方论无功, 另出手眼, 云: 中风者非肝木之风内动, 亦非外中于 风, 良由将息失宜, 内火暴甚, 水枯莫制, 心神昏昧, 卒倒无 所知。其论专主火, 李东垣见河间方论矛盾, 又另立论曰: “中风者,气虚而风邪中之……”。朱丹溪见东垣, 方症不符, 又分途立论, 言“西北气寒, 有真中风, 东南气湿, 非真中风,皆因气血先虚, 湿生痰,痰生热,热生风也。”其论专主痰, 湿痰是其本也。王安道见丹溪论中有东南气湿非真 中风一句, 便云“《灵枢》、《素问》、仲景所言是真中风, 河间、东垣、丹溪所言是类中风”。虞天民言“王安道分真中风、类中风、中风之说, 亦未全是, 四方病此者, 尽因气湿痰火、挟风而作, 何尝见有真中类中之分。各家学说,皆因风、因火、因气、因痰之论,所主之方,皆散风清火,顺气化痰之方,今人遵用,仍然无效”。可见我们的祖先学术多么活跃。但是最终对半身不遂的病因说不清, 道不明,让学医者如在雾中。还是王清任创立血瘀学说,更接近病的本质,他的补阳还五汤等方剂确有疗效。毕竟160多年前更接近现代。现代医学的脑梗塞、脑血栓形成、脑出血的病因和血瘀理论相吻合。

　　《医林改错》口眼歪斜中曰:“凡病在半身不遂者, 歪斜 多半在右;病右半身不遂者,歪斜多半在左。此理令人不解,又无书籍可考,何者人左半身经络上头面,从右行; 右半 身经络上头面从左行, 有左右交互之义。余亦不敢为定论,以待高明,细心审查再补”。他的这一观点,与脑神经生理 学的机制不谋而合,有着极强的实用价值, 也为现代中医脑 病学的创立奠定了理论基础。对于自己弄不清的理论, 不 妄加评说,而是留给后人,对于王清任这种实事求是的医德 医风, 也是值得我们学习的。

　　通过学习《医林改错》,可以清晰的看到,中医古籍距 现在越近,内容越接近现代医学。