论《医林改错》中的血府逐瘀汤及临证应用体会

　　清代著名医家王清任先生积其40余年的医疗经验，撰写了一部关于脏腑解剖和论治瘀血的专著《医林改错》。该书重点体现了王氏在论治瘀血上的重大成就。然而 对后世产生重大影响者，莫过于书中所载的通窍活血汤、解毒活血汤、血府逐瘀汤等 逐瘀汤及补阳还五汤等方剂。时至今日，诸多学者仍然不断深入探究。笔者也对其中的血府逐瘀汤加以研究，且临证应用亦多，并集有一些体会，兹略述之。

　　血府逐瘀汤是由当归9g，生地9g，桃仁12g，红花9g，枳壳 6g，赤芍6g，柴胡 3g，甘草6g，桔梗4.5g，川芎4.5g，牛膝9g 组成，常用水煎服法。细析此方，实由桃红四物汤和四逆散诸药再配桔梗、牛膝，共11味药组成。从本方药理功效看，主要是由活血化瘀药与行气药相伍的方剂。方中用桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍6味药养血活血，逐瘀为主;柴胡、枳壳、赤芍、甘草为四逆散，旨在调肝理气，以行气解郁为辅佐。二方相合，化瘀则气不滞，行气则血活瘀易化。方中还加枯梗之升，引诸药上行;配积壳可开胸中气滞，以利化瘀;又配怀牛膝之降，引血下行，使瘀血下趋 此则全身上下皆可覆盖到。本方配伍之妙，在于气血同调，升降并用，能使气畅血活瘀去新生，功在行气逐瘀，主治胸中血府瘀血引致的诸多病症，可谓治疗气滞血瘀的 第一良方。然人体胸中有心、肺，又为宗气之所在，是气血斡旋之要地。若胸中为瘀血阻滞，气血不行，法当行气逐瘀，使瘀去气行血活，则病除身安。为此，若选血府遥 瘀汤用之最能胜此大任。

　　王清任在其书中列举该方所主治的病症有∶头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天 亮出汗、食自胸后下、心里热(名曰“灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发一阵热，共 19 种病症。此外，尚有与他方交替施用所治的5个病症，实际上本方所治疗的病症达24 种之多。为便于记忆和临床应用，笔者将王清任此方所治病症归纳成以下几类∶

　　(1)各种痛证∶王清任用此方所治的痛证包括头痛、胸痛。此类头、胸疼痛皆由 瘀血阻滞所致的，多由瘀血阻滞血府、脉络，则气机不调，血脉失畅，而致瘀血所瘀部 位发作疼痛，即如头、胸等部位所作的疼痛，此多为久痛，痛久必瘀而入络。疼痛多为 刺痛，痛位固定，阴雨天及夜间痛甚，并反复发作难止。若常法久治不效者，则可从瘀 血论治，选用本方治之，效佳。

　　(2)瘀热∶包括午后潮热、晚发阵热、潮热夜甚及劳病发热、小儿疳热、牙疳发热、 灯笼热等因瘀血内阻，血滞气聚，营卫失和而作的发热，此乃因瘀而热也。也有因外感、热毒之邪与血相搏，蕴热不解，是因热邪伤血而致瘀，发作瘀热。此热多为内有烧 热而兼身热者，后半日发热，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不热。或见日落前后烧2小时，再轻者，则热1小时。但亦有内烧热而无身热者，如灯笼热，或觉有热，但体温 不高，或一阵烘热，面赤而烧者，日久不愈，均为瘀热。

　　(3)肝郁血瘀∶包括王氏所治之瞀闷、急躁、肝气病等，因于肝气郁滞而致血瘀之证。若肝气失于疏泄，肝郁致瘀，血不养肝，肝失血养，症见患者情志抑郁，闷闷不乐而寡欢，平素性急易怒，胸闷，时善太息，胁肋胀痛，或刺痛，多在植物神经官能失调所 致的神官症、更年期综合征、高血压病、抑郁症、动脉硬化、脑供血不足、脑梗死、脑萎缩、阿尔茨海默病等病程中出现。

　　(4)神志病∶包括王氏用此方所治的心慌心忙、夜不安、不眠、夜睡梦多、自汗、盗汗、小儿夜啼等症。诸病多由血府瘀血内滞，血不养心，神明失养，进而导致神志不 安。症见夜卧不安，失眠，多梦，盗汗，久则心烦，心悸，心慌，心悬，终日心神不定，神情紧张，不耐思考，头晕头昏，记忆力差，精神萎靡，时欲欠伸，汗自出等。

　　(5)肺胃气逆∶包括王氏用本方所治的干呕、呃逆(俗称打咯忒)、饮水即呛、食自胸后下。此因血府瘀滞，胸中大气运行不畅，肺胃之气不降，故胃气上逆而作呃逆、呕 恶，或呛，或食物吞咽不顺，甚则吐血。肺气上逆则作咳、作喘，或咯血、吐血、鲤血等。上述诸症可见于胸、肺、胃、食管肿瘤，以及急慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘、反流 性胃炎、食管炎、肠胃炎、膈肌痉挛、贲门痉挛等病症之中。

　　(6)疑难怪病∶包括王氏用本方所治的胸不任物，或胸任重物等。此等怪病是由 瘀血阻滞胸中血府，气机升降失常，则病有怪异之感。如因于瘀阻气机，郁积胸中，则觉胸部有如石压感而不任重物;血瘀气滞、气不行血，而借外界压力助气行血，故喜任物。此为患者自觉症状，皆由胸中瘀血使然。自古即有“怪病多瘀”之论，故对如此怪 病，若经久治不愈或未从瘀血论治者，皆可改用活血化瘀行气之法治之可效。

　　总之，凡见上述若干病症，王清任先生皆辨由胸中血府瘀血所致，而用王氏自创逐瘀汤治之获得显效。

　　笔者多年来临证运用本方体会到在理气化瘀方中，以本方最为理想，用之也得心 应手。笔者常用本方加减治疗冠心病心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏病、胸部外伤肿 痛、肋间神经痛、肋软骨炎、神经官能症、抑郁症、脑震荡后遗症、高血压病、急慢性脑 血管病、脑梗死、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病外周末梢神经炎、顽固性失眠、心律失常、自汗、盗汗、癫痫、痛经等多种病症，皆取得了显著的疗效。不过，笔者在运用本方时还据症对本方加减用之。例如，瘀血入络所致的顽固性头痛，选加蝎子、蜈蚣、石楠叶、芜蔚子、白芷、延胡索等;气机郁滞者，加香附、川模子、青皮等;瘀血经闭、痛经者，去桔梗、选加香附、益母草、水蛭、白芍、炙甘草、泽兰;胁下有痞块，属血瘀所致者，加 三棱、菠术、郁金、土鳖虫、水蛭等。在临床具体应用时，因肝火引发血管神经性头痛 者，可加天麻、龙胆草、蔓荆子、芜蔚子;顽固性失眠者，加枣仁、半夏、夏枯草、茯神、苦参等;糖尿病并发末梢神经炎者，加炙地龙、木瓜、天麻、豨签草、石斛等;心绞痛者，加丹参、参三七、姜黄;癫痫病者，加胆星、石莒蒲、郁金、天竺黄;顽固性呃逆者，加柿蒂、刀豆子、蜈蚣;耳鸣耳聋者，加磁石、葛根、蝉蜕;久病咳喘者，加炙麻黄、射干、杏仁、蔓 荆子;若属过敏性哮喘者，选加徐长卿、蝉蜕、益母草、乌梅、五味子、防风等。凡此，皆因症候病机不同而用本方加减变化治之。此为笔者多年运用本方的一部分临证经验，还可因病症不同，采用不同的加减方药治之。

　　验例举隅

　　验例一;心绞痛案

　　陈某，男，58岁，机关干部。2019年11月10日初诊。

　　患者自诉，既往有冠心病史，但近半月来，每日午后即作左胸部疼痛，多为短暂阵发刺痛，痛位固定不移。近2～3日疼痛加重，不仅日间发作疼痛，也会延至夜间亦作刺痛，痛甚则不能安卧，伴胸中憋闷，心悸，气短。自服复方丹参滴丸初可暂时缓解，久则仍作刺痛。今日来诊，见其口唇发绀，舌质暗红，舌边尖瘀点较多，舌腹静脉瘀胀 青紫，舌苔白厚而滑润。脉弦细涩。经查血压138/90mmHg。心率78次/分，律齐无病理性杂音。查心电图示∶ST段下移，T 波倒置，偶发房性期前收缩。拟诊为冠心病心绞痛，属中医胸痹、真心痛。证由痰浊痹阻，气滞血瘀使然，治宜行气活血，化痰 宣痹，通络止痛，用血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

　　处方∶桃仁12g，红花10g 川芎15g，枳壳10g，柴胡10 g 当归12g，桔梗10g

　　石莒蒲20g，郁金15g ，桂枝10g ，全瓜蒌15g ，薤白15g ，法半夏15g ，姜黄15g，丹参15g，参三七3g，娑罗子15g ，炙甘草10g 。取5剂，每日1剂，煎3次，每次服 250m。

　　二诊(2019年11月17日)∶患者服上方后左胸憋闷显减，胸前区刺痛稀发。舌质 紫暗，苔薄白。脉细涩。再按上方加甘松12g。取10剂，每日1 剂，水煎服，日服3次，每次服 250ml。

　　三诊(2019年11月28日)∶经前方治疗，左胸前区基本不作刺痛，但夜寐欠香，略作心慌心悸。今日复査心电图，大致正常。仍拟二诊方加枣仁、柏子仁各15 g。取6 剂,隔日服3次,每次服250 ml0以求巩固疗效。

　　按:此例从病史和当前症候及有关检查证实为冠心病心绞痛，多由痰瘀交阻，气血郁滞使然，故选血府逐瘀汤加减可化冠脉瘀滞，行气活血以止痛。针对痰浊痹阻心脉，则用瓜萎蓬白半夏汤加桂枝宣痹通阳，再加石菖蒲、郁金助法半夏化痰浊。方中还先后加用丹参、姜黄、参三七配合主方增强活血化瘀止痛之力;加娑罗子、甘松加强 行气止痛之功，甘松还可振奋心肌活力;加枣仁、柏子仁养心安神。诸药合用,共奏行 气活血化痰瘀、宣痹通阳止痛之功，药专力宏，故效迅捷。

　　验例二:顽固性呃逆案

　　王某，男，70岁，退休干部。2020年5月20日初诊。

　　患者于2个月前因于受凉引发感冒咳嗽，发热，咽痛，咳吐黄痰，曾服三九感冒灵、正柴胡饮等使之热退。病程中又突发呃逆不已，即用西药进口药利他宁缓释片，日服1片，仍未能控制呃逆，遂于第2日又加服利他宁1片，仍未止呃，渐致日夜皆 作,影响眠、食,也致心情烦躁，而来就诊于中医。来诊时仍频发呃逆，但呃声不高，伴胸肮痞胀不适。观其口唇紫暗，舌质暗红，苔薄白。脉细小弦。此例呃逆病延2月余，仍呃声不断，且日夜皆作，考虑由气阻血瘀所致，今用血府逐瘀汤加减。

　　处方：当归12 g,川萼' 12 g,赤芍15 g,白芍30 g,桃仁10 g,红花10 g,柴胡10 g, 枳壳12 g,甘草15 g,牛膝20 g,柿蒂20 g,刀豆子20 g,蜈蚣5 g,厚朴15 g,旋覆花(包)10g，取3剂，每日1剂，煎3次,每次服250ml。

　　二诊(2020年5月24日):今日患者前来复诊，十分欣喜地说:“服上方后至第2 日呃逆即渐减少,呃声也渐低微,昨夜至今日来诊时，已基本不作呃逆了。‘'今诊其舌、脉无特殊，为防再呃，遂将初诊方中去枳壳、旋覆花，再取3剂。煎、服法同初诊，继观其效。

　　接:呃逆一证，俗称“打咯”，古医籍称之为“啰”。临床表现为气逆上冲，喉间呃逆有声，声短而频，连续或间断发作,是难以自控的病症。若持续不断，经久不息者，可谓之为“顽固性呃逆"。现代医学认为呃逆是由膈肌痉挛所致，它既可单发，也可呃声连续不断，日夜不宁。本症亦可岀现于某些急、慢性疾病或久病重症的病程之中，则预示病症渐重或病危，须加防范。

　　本病多由饮食不节，进食生冷或辛辣香燥食品，引起胃气不能顺降而呃逆。也可 因情志不遂，气郁化火，肝火犯胃，胃气不降，上逆而呃。若见体虚、热病、劳累太过等，损伤中气或中阳虚弱，浊气不降，或为肾之阳气虚而上逆，或为热病伤津，胃失濡润，使胃气上逆等而致呃逆。本例则因病历较久，由气及血,气血郁滞使然，故用王清 任血府逐瘀汤加减治之，重在行气活血消瘀，顺降胃气。方中加柿蒂、刀豆子、旋覆 花、枳壳、厚朴等增强降逆顺气之力;白芍、甘草、螟蚣缓急解痉，可遏制膈肌痉挛，故能止呃。

　　王清任谓此方之所以能治呃逆者,"因血府有瘀，将通左气门、右气口归并心上一根气管从外挤严,吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出入之气不通，闷绝而死"。王氏还指出，“无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一副即效。此余之心法也"。从笔者用此方治之获验病例足证王清任先生所言属实，且为临证经验之言，真不欺我也!