《医林改错》 之瘀血观阐释
《医林改错》是清代医家王清任积毕生经验所 著，王氏在肯定前人学术思想的同时也提出质疑，明确了自己的观点，充实了临床治疗气虚、血瘀的理论和经验，其中很多法则和方药至今仍为医者使用。笔者释其瘀血致病理论如下。
1 重视气血理论 王清任根据自己的实践经验，对中医学气血 理论作了发挥。其认为气、血是人体的重要物质，主张“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”。王清任认为“气”是人体生命之源，目视、耳听、头转、身摇、掌握、足步等均由气支配。《医林改错·半身不遂本源》 载: “人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力; 元气衰，则无力; 元气绝，则死矣”，并提出半身不遂出现的口眼歪斜、口角流涎、大便干燥、 小便频数、语言謇涩等症状均由气虚所致。《医林改错·气血合脉说》 “血有亏瘀，血亏，必有亏血之因……若血瘀，必有瘀血之症可 查”的论述，主张细问病史，详查症状，综合参考; 观察到 “血府之血，瘀而不活，最难分别” “后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日 不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时; 再轻者，或烧一时。此内烧 兼身热而言”。认为血瘀与气虚关系密切，提出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，不停留而瘀”。
2 补气、逐瘀结合 补气和逐瘀之法结合应用，是王清任独特学 术观点的体现。如补阳还五汤、黄芪赤风汤、急救回阳汤、止泻调中汤等方剂，均重用黄芪以补气，配以活血化瘀。无论是逐瘀活血还是补气活 血，大部分方剂一直被各医家沿用至今且有良好 效果。书中列举了六十种气虚症、五十种血瘀症 供临证参考，并在立法处方中提出补气活血、逐 瘀活血两个治疗原则，创立、修改古方三十三首。
3 解毒、活血同用 将解毒和活血两大治疗法则结合起来，是王 清任对活血化瘀法在临床应用的创新性理解。在 《瘟毒吐泻转筋说》中，认为上吐下泻因“瘟毒自口鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅 塞津门，水不得出”而致，治以活其血，解其毒，临床上具有未有不一药而愈的效果。创立的解毒 活血汤以解毒和活血两法结合运用，方中连翘清 热解毒，葛根、柴胡驱邪达表，当归和血，生地、 赤芍凉血，桃仁、红花活血，佐少量枳壳理气， 以助活血之功。又如 《论痘非胎毒》云: “受瘟疫 至重，瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝 ……并认为痘不行浆、出痘饮水即呛、痘疮作痒 症，均是瘟毒烧炼，血凝而致。”临证时，“辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实” “若通血管之瘀滞，何患浆之不行?”“通开血道，气直达于皮肤， 未有不一药而痒即止者”，提出解毒同时兼用活血 逐瘀，以及补气法，设立通经逐瘀汤、会厌逐瘀 汤。解毒、活血同用法则临床使用至今，用于治疗脓毒败血症、肺炎、丹毒、带状疱疹等热毒炽盛证。
4 瘀血分部治疗 活血祛瘀的理论基础早在 《内经》《伤寒论》 等著作中就有记载，以后各医家都有不同的发挥。 在此基础上，王清任通过长期的临床实践积累了大量治疗气虚、血瘀证的经验创立了有效方剂， 发展了前人有关气血的理论，对活血祛瘀的治疗 法则的运用作出了新贡献。首先，根据自己多年 的观察，王清任提出独特的划分疾病部位的方法: “在外分头面四肢，周身血管; 在内分隔膜上、下两段，隔膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物，皆在隔膜以下”(《医林改错·方叙》) 。立通窍活血汤治疗头、面、四肢、周身血管血瘀之症， 列十四种所治之病; 立血府逐瘀汤治疗胸中血腑血瘀之症，列十九种所治之症; 立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症，列六种所治之症。并自谦 “病有千状万态，不可以余为全书”，在这些方剂中重用 桃仁、红花、赤芍等活血逐瘀药。其次，根据具 体的解剖部位，会厌瘀血，立会厌逐瘀汤; 少腹、 胞宫瘀滞，立少腹逐瘀汤。再次，依据临床表现， 如妇科难产，立古开骨散; 胎衣不下，立古没竭 散; 腹皮上有青筋，是血鼓腹大，立古下逐瘀汤; 肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛等痹症表 现，立身痛逐瘀汤。
5 回阳、化瘀同用 治疗吐泻转筋、身凉、汗多等类似休克的症 状，用急救回阳汤以回阳救逆，方中用大量的参、 附、姜回阳救逆，少佐桃仁、红花以活血通 脉，血脉流畅，阳气更容易恢复，这也是王清任对中 医学创造性发展。这种理念，与现代医学改善休克微循环状态不谋而合，休克患者全身出现微循 环障碍以及弥漫性血管内凝血，尽早使用活血化瘀药，可以改善微循环，防止血管内凝血的形成， 减少脏器的损伤。
6 痹症有瘀血观 痹症有瘀血也是王清任的贡献。临证过程中，他发现 “明知受风寒，用温热发散药不愈; 明知有湿热，用利湿降火药无功”“久而肌肉消瘦，议 论阴亏，随用滋阴药，又不效”，由于 “总逐风 寒、去湿热，已凝之血，更不能活”所致，设立 身痛逐瘀汤治疗，方中秦艽、羌活祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，没药、灵脂、香附行血止痛，牛膝、地龙疏通经络以利关节， 甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、通络止痛、 祛风除湿的功效。 《医林改错》是王清任现存的著作，因受当时客观条件的限制，书中有些观点偏失， 对某些方药疗效描述甚至有些言过其实，但王氏重实践、亲临床、敢于创新求实，尤其对于瘀血的认识及治疗方面，弥补了前人的不足。
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