论《儒门事亲》“汗、吐、下”三法中的辨证论治思想

　　论《儒门事亲》“汗、吐、下”三法中的辨证论治思想《儒门事亲》，金·张子和等撰，成书于公元 1228 年。《儒门事亲》集中反映和体现了张氏的学术思想和独特的治疗经验，在中医学中占有十分重要的地位。但本书并非出自张氏一人手笔，其中前三卷( 除第三卷后两篇)和第十卷的“ 金匮十全五泄法后论”为张氏亲笔，其余主要由其学生麻九畴、常德等人将其平日临证见闻、经验整理而成。

　　在中医学术发展史上，张子和以其独树一帜的祛邪理论，拓展了中医祛邪治法的应用范围，丰富和发展了中医学辨证论治的理论体系。他认为“ 夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也?虽愚夫愚妇，皆知其不可也。”“ 先论攻其邪，邪去而元气自复也(”《儒门事亲·卷二》)。在临床实践中，张子和大胆地运用汗吐下三法治疗各种外感内伤病证，且疗效卓著，这与张氏精于辨证论治是分不开的。兹从《儒门事亲》一书，概述其辨证论治的特点。

　　1 辨证重邪实致病

　　张氏认为邪气为疾病之首祸，故临床上实证或虚实夹杂证多见，纯虚证少见，因此，祛邪为治疗第一要务。对于补法，他认为“ 惟脉脱、下虚、无邪、无积之人，始可议补;其余有邪积而议补者，皆鲧淹洪水之徒也(”《儒门事亲·卷二》)。也就是说祛邪治法的适应症并不是没有任何限制的，纯虚或大虚者不可泻。因此，在辨证的过程中，张氏十分强调明确邪实证据的重要意义，尤其对久病或年老或正虚症状明显的患者，应格外仔细辨析。从书中所载医案，可以发现张氏特别关注以下症状或体征：

　　1.1 是否咳吐痰涎 如有此症，多有邪实，纵然重病、久病、体虚，仍应先泻其邪实。如卷六案载一昏厥患者，“ 戴人见之，问侍病者，口中曾有涎否?曰：有”，方用砒石重剂催吐;再如其弟子常仲明病寒热往来，时咳一二声，面黄无力，懒思饮食，夜多寝汗，日渐瘦削。诸医作虚损

　　治之而不效，张氏见其口中痰出，则“ 断之曰：上实也，先以涌剂吐痰一二升”。

　　1.2 脉之虚实如何

　　若症虚脉实者，则舍症求脉，仍可用祛邪之法。如卷六案载一妇身冷，暑日也需重衣戴帽，喜食沸热粥饭，且泄注不止，典型的脾肾阳虚之证，但“ 戴人诊其两手脉，皆如絙绳有力，一息六、七至”，而用冷水疗法而愈。再如一飧泄经月不愈，而“ 诊其两手脉皆浮数，为病在表也，可汗之”遂用汗法而愈;又一男子，病泻利不止，且不能冷坐，坐则下注如倾，诸医作寒证而用温热之药，不效，竟迁延二十余年。根据症状、病史，症属虚寒无疑。然“ 戴人曰：两手寸部皆滑，余不以为寒”。而以上涌下泻之法而愈。

　　1.3 有无产生“ 药邪”病史

　　张氏重视邪气的发病作用，在提出天地人三邪发病理论之外，充分认识到临床误治、滥治的危害，尤其是滥用温补的危害，故提出了“ 药邪”的观点。认为好用温补的时风，是导致邪气横骛，病情复杂难治的主要原因之一。因此，辨证要注意滥用药物的病史，论治则有针对“ 药邪”的措施。如痿四十七载三人病痿，医滥用温补而死，而同病有宋子玉者请张子和诊治“，戴人曰，公之疾，服热药久矣。先去其药邪，然后及病邪，可下三百行……累至三百行始安”。观张氏病案，载滥用药物者有十之一二，可见，这也是张氏邪实辨证的要点之一。

　　2 论治重气血流通

　　在补虚泻实的治则上，张氏更着力于泻实，反对盲目滥补，主张邪去正气自复。故曰“《 内经》一书，惟以气血流通为贵，世俗庸工，惟以闭塞为贵”(《 儒门事亲》卷二)。可见，张子和强调，祛邪的目的并非单纯地将邪气排出体外，而是通过祛邪的治疗手段，调节气血运行，调整脏腑功能，恢复阴阳平衡，即所谓“ 邪去而正安”。其在以吐下治一妇月事不行时所说“ 湿水上下皆去，血气自行沸流，月事……自依期而至矣”。表达了张氏的这一学术观点。因此《，儒门事亲》的汗吐下三法运用的范围相当广泛，远远超出了汗吐下三法的传统适应症。传统汗法主要用于表证、风水等。而张氏扩大了汗法含义的范围，认为“ 灸、熏、蒸、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也(”《 儒门事亲》卷二)。故除表证、风水之外，还运用于泄泻、惊风抽搐、头痛、痹、狂等无明显表证的病变中，利用一汗之功，达到交通内外，调和营卫，疏通气血，平衡阴阳的作用。传统吐下法主要用于食积、痰涎或阳明燥结、便秘或有形积聚、水饮之症。张氏把“ 引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，”皆归为吐法;将“ 催生下乳，磨积逐水、破经泄气，凡下行者”(《 儒门事亲》卷二)，皆归为下法。故除上述病症外，还广泛运用于跌打损伤、水火烫伤、痈肿冻疮、腰痛肢麻、头痛目赤、泄利出血等病症，利用吐下之机，达到去菀陈莝，流通气血，恢复脏腑功能的良效。故其曰癥“：又岂知《 内经》之所谓下者，乃补也。陈莝去而肠胃洁，徵瘕尽而荣卫昌，不补之中，有真补存焉”(《儒门事亲》卷二)。了解了张氏以气血流通为贵的学术思想，则攻下为补的观点也就不难理解了。

　　3 汗吐下因时、因地、因人制宜

　　张子和善用汗吐下三法，既表现在其有较广的适应症，而且在于其善于根据实际情况灵活运用，即因时、因地、因人制宜。如在论述汗法的运用时强调“ 地有南北，时有寒暑，人有衰旺，脉有沉浮，剂有温凉，服有多少，不可差互”。如同样是伤寒时气，南陲之地或午未之月，以及少壮气实之体，禀性怒急之人宜用辛凉解表;而北方地域或子丑之月，以及老耆气衰之体，性情和缓之人宜用辛温解表等。皆充分体现了张子和因时、因地、因人制宜辨证论治的思想。如运用吐法时，对不同年龄体质，采用不同的操作方法。体质强者，可取一次大吐而愈;弱者，可取三次小小吐之;对于年事高、体弱而久病者，则用探吐法轻吐之。如“ 中暑十八”载张叟年七十一，夏月伤暑，食饮不进，时时呕吐，口中常流痰水，腹胁作痛。张氏认为应用吐法以祛胃中痰邪，但“ 以公年高，不敢上涌，乃使一箸探之，不药而吐痰涎一升(”《 儒门事亲》卷六)。在下法的运用时，特别强调用何药、何剂型、何剂量皆需根据患者虚实的状况来决定。如对邪实正不虚者，可峻下三、四十行;而对体弱年老者则尊《 内经“》重者减之”的原则逐渐祛邪。他指出“ 若人年老衰弱，有虚中积聚者，止可五日一服万病无忧散，故凡积年之患，岂可一药而愈?即可减而去之”(《 儒门事亲》卷二)。甚至可以采用食疗的方法“，夫老人久病，大便涩滞不通者……时复服葵菜、菠菜、猪羊血，自然通利也”。张氏还认为不同社会地位的人其体质、发病有异，故同样用下法也要有所区别。如备急丸只可用于辛苦劳力，贫食粗辣之人，不可施于富贵城郭之人。而李中梓在《 医宗必读》中分析张子和善攻、薛立斋善补时特别指出，张子和所疗的对象多为贫贱之人，故能任受攻，是其多用善用汗吐下三法的重要原因之一，强调“ 子和一生岂无补剂成功”?说明张氏补虚泻实是因人而宜的。总之，汗吐下三法在具体运用过程中，遵循了因时、因地、因人制宜的原则，说明张子和汗吐下三法的独特运用并没有脱离中医辨证论治的准绳，而是对中医辨证论治理论和方法的丰富与发展。