门诊特定病种办理须知

发布日期：2021-01-01 浏览次数：

市级统筹后，职工医保门特待遇：

起付标准：精神类疾病300元，其他病种在一级医疗机构500元，二、三级医疗机构750元。

限额标准：

1类病种限额2000元，包括结核病（活动期）、艾滋病。

2类病种限额3000元，包括冠心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压Ⅲ级、重症肌无力、帕金森病、癫痫、阿尔茨海默病、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（有并发症）、间质性肺炎、精神类疾病、白塞氏病、多发性肌炎、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、血小板减少症、慢性肾脏病（CKD3-5期）。

3类病种限额6000元，包括非病毒性肝炎（含肝硬化）、类风湿性关节炎、结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症。

4类病种限额1万元，包括恶性肿瘤术后（确诊当年、确诊后第1-3年限额为1万元，确诊后第4-5年限额为6000元，确诊后第6年及以后限额为3000元）,冠心病安装支架、冠状动脉搭桥、心脏换瓣、其他血管介入术后抗凝治疗（一年）。

5类病种限额2万元，包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤内分泌治疗、血友病（中、重型为8万元）。

6类病种限额15万元，包括器官组织移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、尿毒症（透析治疗）、病毒性肝炎（含肝硬化）、恶性肿瘤门诊放化疗、克罗恩病。

7类病种限额20万元，包括地中海贫血。

患有两种或两种以上门诊特定病种的，限额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

类别	病种名称	门特编码	定额标准	适用范围	备注
1类	结核病（活动期）	M00101	2000元	职工
1类	艾滋病	M00102	2000元	职工
2类	冠心病	M00201	3000元	职工
	心肌病	M00202	3000元	职工
	风湿性心脏病	M00203	3000元	职工
	高血压Ⅲ级	M00204	3000元	职工
	重症肌无力	M00205	3000元	职工
	帕金森病	M00206	3000元	职工
	癫痫	M00207	3000元	职工
	阿尔茨海默病	M00208	3000元	职工
	Ⅰ型糖尿病	M00209	3000元	职工
	Ⅱ型糖尿病（有并发症）	M00210	3000元	职工
	间质性肺炎	M00211	3000元	职工
	精神类疾病	M00212	3000元	职工
	白塞氏病	M00213	3000元	职工
	多发性肌炎	M00214	3000元	职工
	强直性脊柱炎	M00215	3000元	职工
	溃疡性结肠炎	M00216	3000元	职工
	血小板减少症	M00217	3000元	职工
	慢性肾脏病（CKD3-5期）	M00218	3000元	职工
3类	非病毒性肝炎（含肝硬化）	M00301	6000元	职工
	类风湿性关节炎	M00302	6000元	职工
	结缔组织病	M00303	6000元	职工
	干燥综合征	M00304	6000元	职工
	系统性硬化症	M00305	6000元	职工
4类	恶性肿瘤术后（确诊当年）	M00401	1万	职工
	恶性肿瘤术后（确诊后第1年）	M00402	1万	职工
	恶性肿瘤术后（确诊后第2年）	M00403	1万	职工
	恶性肿瘤术后（确诊后第3年）	M00404	1万	职工
	恶性肿瘤术后（确诊后第4年）	M00405	6000元	职工
	恶性肿瘤术后（确诊后第5年）	M00406	6000元	职工
	恶性肿瘤术后（确诊后第6年及以后）	M00407	3000元	职工
	冠心病安装支架术后抗凝治疗（一年）	M00408	1万	职工
	冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年）	M00409	1万	职工
	心脏换瓣术后抗凝治疗（一年）	M00410	1万	职工
	其他血管介入术后抗凝治疗（一年）	M00411	1万	职工
5类	再生障碍性贫血	M00501	2万	职工	限在二级及以上综合医院办理
	恶性肿瘤内分泌治疗	M00502	2万	职工
	轻型血友病	M00503	2万	职工
	中（重）型血友病	M00504	8万	职工
6类	器官组织移植术后抗排异治疗	M00601	15万	职工
	系统性红斑狼疮	M00602	15万	职工
	尿毒症（透析治疗）	M00603	15万	职工
	病毒性肝炎（含肝硬化）	M00604	15万	职工
	恶性肿瘤门诊放化疗	M00605	15万	职工
	克罗恩病	M00606	15万	职工
7类	地中海贫血	M00701	20万	职工

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